Основной механизм тяжелого ковида - тромбоз?

Тромбоз в капиллярных сосудах легких является одним из первых последствий тяжелого COVID-19, даже предшествующим респираторному дистрессу, вызванному диффузным повреждением альвеол, согласно бразильскому исследованию, о котором сообщается в статье, опубликованной в журнале Journal of Applied Physiology и на портале Medical Xpress¹. Вскрытия девяти пациентов, умерших вследствие тяжелой формы заболевания, показали типичное состояние, включающее изменения васкуляризации легких и тромбоз.

Впервые в статье описаны субклеточные аспекты повреждения эндотелия и связанные с ним тромботические явления, вызванные инфекцией. В ней отмечается влияние острого воспаления на микрососудистое кровообращение легких как ключевого фактора при тяжелом течении COVID-19, способствующего более глубокому пониманию патофизиологии заболевания и разработке новых терапевтических стратегий.

В ходе исследования авторы использовали просвечивающую и сканирующую электронную микроскопию, чтобы наблюдать воздействие вируса на эндотелиальные клетки легких пациентов с тяжелым течением COVID-19, которые умерли в больнице das Clínicas, больничном комплексе, управляемом FM-USP.

Все девять образцов показали высокую распространенность тромботической микроангиопатии, которая привела к ишемическому повреждению тканей. Образцы были взяты у пациентов, которые были госпитализированы в период с марта по май 2020 года, нуждались в интубации и интенсивной терапии и умерли из-за рефрактерной гипоксемии и острой дыхательной недостаточности.

Стоит отметить, что ни один из пациентов, включенных в исследование, не получал антикоагулянтов, поскольку в то время это не было частью протокола лечения COVID-19. В тот период также не было доступно никаких вакцин против COVID-19.

Ведущий автор объяснил, что эндотелий выстлан гелеобразным слоем гликопротеинов, называемым гликокаликсом, который действует как барьер, регулирующий доступ макромолекул и клеток крови к поверхности эндотелия. Этот барьер предотвращает свертывание крови в кровеносных сосудах, подавляя взаимодействие тромбоцитов с эндотелием. "Предыдущие исследования, проведенные Хеленой Надер в UNIFESP [Федеральный университет Сан-Паулу], показали, что SARS-CoV-2 проникает в клетки главным образом путем связывания с рецептором ACE-2 [белком на поверхности различных типов клеток, включая эпителиальные и эндотелиальные клетки дыхательной системы], но до этого, он связывается с гепарансульфатом [полисахаридом], основным компонентом гликокаликса в эндотелиальных клетках", - объяснил он. "Когда он проникает в эндотелий, он вызывает отслоение и разрушение гликокаликса, что приводит к обнажению тканей и внутрисосудистому свертыванию крови. Процесс начинается в системе микроциркуляции".

Поскольку вирус изначально воздействует на легочную микроциркуляцию, контрастные исследования, проведенные во время пандемии для выявления наличия тромбов в более крупных сосудах у пациентов с тяжелым течением COVID-19, не выявили проблему на ранней стадии, добавил он. Однако дисфункция эндотелия является ключевым явлением при COVID-19, поскольку она непосредственно связана с активацией воспалительной реакции, характерной для этого заболевания. "Массовая вирусная инвазия и разрушение эндотелия разрушают эндотелиальный барьер и нарушают набор циркулирующих иммунных клеток, активируя пути, связанные с тромбогенезом и воспалением", - сказал он.

В ходе исследования авторы обнаружили, что повреждение эндотелия, как правило, предшествует двум распространенным процессам в случаях респираторного дистресса: значительному повышению проницаемости умембраны альвеолярных капилляров и внутриальвеолярному накоплению фибрина.

Анализ также подтвердил, что свертывание крови не было типичным для обычного процесса, запускаемого активацией факторов свертывания. "При COVID-19 свертывание крови происходит из-за повреждения эндотелия и усугубляется нетозом [иммунный механизм, включающий запрограммированную гибель клеток посредством образования внеклеточных ловушек нейтрофилов или сеток], дисморфными эритроцитами и активацией тромбоцитов, все это делает кровь более густой и вызывает множество осложнений", - сказал ведущий автор.

Другое исследование, проведенное той же группой исследователей, показало, что повреждение легких при тяжелой форме COVID-19 связано со степенью нетоза: чем выше уровень NETs в легочной ткани, полученной при вскрытии, тем больше были повреждены легкие.

Наблюдая за интубацией пациента с тяжелым течением COVID-19, авторы поняли, что лечение таких случаев должно полностью отличаться от того, каким оно было в начале пандемии. "Секрет лечения тяжелых пациентов с COVID-19 заключается в поддержании их гидратации и использовании антикоагулянтов в правильной дозе, то есть в дозе, необходимой в условиях больницы при наступлении кислородной десатурации", - сказал он. "После этого терапевтическая доза антикоагулянта должна рассчитываться ежедневно на основе результатов анализа крови, всегда в условиях больницы, чтобы избежать любого риска кровотечения. Профилактика необходима в среднем в течение четырех-шести недель после выписки, потому что именно столько времени требуется эндотелию для регенерации".

Этот протокол гидратации и антикоагуляции необходим, потому что, в отличие от других видов ОРДС, при которых попадание кислорода в легкие в кровоток нарушается главным образом из-за воспаления альвеол, при ранней тяжелой форме COVID-19 основным препятствием является повреждение эндотелия капилляров легких.

"В самом начале пандемии никто не знал об этой разнице между COVID-19 и другими типами ОРДС. Действительно, именно поэтому так много итальянских пациентов умерло, например, в отделениях интенсивной терапии. Протокол лечения, использовавшийся тогда, был другим", - отметил он.