Назначение антимикробной терапии пациентам с COVID-19 - а что в клинических рекомендациях?

Здравствуйте, уважаемые читатели блога.

Сегодня предлагаю обсудить такую важную проблему как назначение антимикробной терапии пациентам c COVID-19. Несмотря на то, что данное заболевание имеет вирусную природу, назначение антимикробной терапии пациентам c COVID-19 все же рассматривается в двух основных аспектах: как часть этиотропного лечения и лечения бактериальных осложнений. Рассмотрим каждый аспект.

В октябре 2020 г. Министерство здравоохранения РФ опубликовало 9 версию временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)¹. В соответствии с данными рекомендациями для этиотропного лечения коронавирусной инфекции наряду с противовирусными препаратами может быть использована комбинация азитромицина и гидроксихлорохина. Следует отметить, что механизм действия гидроксихлорохина против вирусных инфекций на сегодняшний день изучен не до конца. В опубликованных данных отмечаются несколько вариантов его воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Результаты ряда зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют о возможности эффективного применения гидроксихлорохина в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма, у пациентов с легкой и среднетяжелой формой COVID-19 при назначении в течение первых 3-5 дней заболевания. В то же время, применение гидроксихлорохина у пациентов с тяжелым течением заболевания, как правило, оказывается неэффективным. Решение вопроса о назначении гидроксихлорохина должно приниматься индивидуально на основе оценки соотнесения пользы и риска для конкретного пациента.

Поскольку гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью, перед его назначением и во время курса лечения у всех пациентов следует уделить особое внимание оценке ЭКГ, в частности, величине QT. Вопросы о назначении гидроксихлорохина в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших при лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Что касается второго аспекта применения антимикробной терапии для лечения новой коронавирусной инфекции, то она назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 10*10⁹ /л, повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл). Выбор антимикробных препаратов и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антимикробных препаратов и др.), результатов микробиологической диагностики. При этом рекомендуется применять пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию (амоксициллин/клавулановая кислота в/м, в/в – переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты per os, цефтриаксон, цефотаксим в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен per os).

Для лечения пациентов в тяжелом состоянии (находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии) при наличии вышеуказанных признаков бактериальной инфекции  рекомендуется применение следующих комбинаций: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил,) в/в комбинации с азитромицином или кларитромицином в/в. Альтернативой является применение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

При совместном использовании фторхинолонов с препаратами группы 4-аминохинолонов (гидроксихлорохин) следует учитывать риск потенциирования кардиотоксического эффекта.

Пациентам с наличием факторов риска инфицирования Staphylococcus aureus (недавние госпитализации, перенесенные хирургические вмешательства или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) рекомендовано эмпирическое назначение препаратов с антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с респираторным фторхинолоном в/в.

Для лечения бактериальных осложнений коронавирусной инфекции у пациентов с наличием факторов риска инфицирования P. aeruginosa (муковисцидоз, недавний прием системных антимикробных препаратов, длительная терапия системными глюкокортикоидами, вторичные бронхоэктазы) рекомендуется применение комбинации β-лактамного антимикробного препарата с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином. В качестве альтернативы следует рассмотреть комбинацию β-лактамного препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин, телаванцин и др.).