количество зарегистрированных пользователей: 64293

Rumedo Медицинский образовательный портал

МЕДИЦИНСКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ

Академия инновационного образования

Новости

Лекарственные поражения печени. Последние тенденции.

https://profile.ru/wp-content/uploads/2020/02/shutterstock_1359973193.jpg

Современный пациент наделен интернетом – источником неисчерпаемого потока информации. И, если еще несколько десятилетий назад, мнение о том или ином заболевании формировалось благодаря узкому кругу общения в виде семьи, соседей и коллег по работе, то сейчас это «круг общения» выходит далеко за рамки существующего реального.
В этом есть много плюсов и не меньшее количество минусов.

Работа врача с такими пациентами тоже претерпела изменения. Теперь пациент на приеме зачастую вооружен знаниями из разных источников, сформировал свое собственное мнение и, порой, весьма скептически относится к мнению профессионала с высшим медицинским образованием.
Все это по меньшей мере может привести к двум последствиям: самолечению и полипрагмазии.

Поговорим сегодня о лекарственных поражениях печени, вернее, о том, каковы основные тенденции отмечены в этом явлении за последнее время. 

Лекарственные поражения печени (ЛПП) не только остаются в ряду самых часто встречающихся нежелательных эффектов лекарственных средств, но и характеризуются нарастающим медицинским и социальным значением. Интерес к этой нозологической группе в современной медицине весьма велик, что отражается в потоке новых публикаций: так, в поисковой системе PubMed по запросу “drug induced liver injury” в период с 2010 по 2016 г. найдено 44738 ссылок, что более чем вдвое превышает аналогичное число ссылок за предшествующее десятилетие (2000–2009 гг.)1.

Оценка распространенности лекарственной гепатотоксичности может быть значительно занижена по сравнению с реальными цифрами. Так, исследование, выполненное во Франции, установило, что истинная частота ЛПП в 16 раз выше официальных статистических данных. Это обусловлено рядом объективных и субъективных причин. В частности, большинство случаев ЛПП, не проявляясь клинически, развивается и разрешается незаметно как для врача, так и для пациента1.

Полипрагмазия является фактором риска развития лекарственных поражений печени. При одновременном приеме менее 5 препаратов вероятность развития побочных эффектов составляет около 4%, 5–10 препаратов – 10%, 10–16 препаратов–28%, 16–20 препаратов–54%. Риск ЛПП возрастает при назначении любых двух потенциально гепатотоксических препаратов1.

Пожилые люди находятся в группе риска развитию лекарственных поражений печени. Прежде всего, вследствие наличия уже к этому возрасту нескольких хронических заболеваний, требующих лекарственной терапии. Люди в возрасте больше доверчивы, чаще занимаются самолечением, поддавшись рекламе или чьим-то советам. 

Согласно статистике ВОЗ, в общей структуре ЛПП лица от 0 до 17 лет составляют 6%, от 18 до 64 лет – 62%, старше 65 лет–32%. Для некоторых лекарственных средств, таких как амоксициллин-клавуланат, нитрофурантоин, галотан, изониазид доказана роль возраста в качестве фактора, повышающего частоту ЛПП1.

Существует еще одна особенность, характеризующая современные тенденции ЛПП: ежегодное появление на фармацевтическом рынке новых лекарств и, как следствие, повышение вероятности нежелательных взаимодействий1.

От чего же зависит фактор гепатотоксичности?
Наибольшее значение имеют такие характеристики лекарственных средств как липофильность, степень печеночного метаболизма, суточная и курсовая доза. На основании большого количества наблюдений M. Chen и соавторов вывели «правило двух» («rule-of-two»), согласно которому препараты с высокой липофильностью и назначаемые в дозах более 100 мг являются более гепатотоксичными1.
Преимущественный – более 50% – метаболизм лекарственного препарата в печени также коррелирует с частотой (но не тяжестью) ЛПП. Корреляция частоты развития ЛПП с длительностью курса установлена для сульфасалазина и диклофенака; зависимость частоты ЛПП от дозировки выявлена для диклофенака, амоксициллина-клавуланата, флуклоксациллина1.

Лекарственное поражение печени, что же делать?

При гепатоцеллюлярном варианте ЛПП в большинстве случаев отмена лекарственного средства, вызвавшего гепатотоксическую реакцию («этиологического»), приводит к спонтанной нормализации активности трансаминаз в течение нескольких недель. Разрешение в более поздние сроки, либо нарастание активности трансаминаз после прекращения приёма препарата при данном типе ЛПП встречаются редко1.

При холестатическом варианте ЛПП улучшение наступает, как правило, в период от нескольких недель до нескольких месяцев после отмены «этиологического» препарата1.

Другой вариант течения ЛПП– бессимптомное повышение активности трансаминаз без тенденции к прогрессированию на фоне продолжающегося приёма «этиологического» препарата – принято обозначать терминами адаптация или толерантность1.

Учитывая разные формы ЛПП, в каждом индивидуальном случае приходится решать дилемму отмены или продолжения терапии. 
Очевидно, что при тяжелом быстропрогрессирующем течении ЛПП такой вопрос не возникает. В остальных случаях единая точка зрения на тактику ведения пациентов с ЛПП отсутствует.

В настоящее время общепринятые международные рекомендации по ведению пациентов с ЛПП не разработаны, поэтому авторы многочисленных руководств по гепатологии предлагают собственные алгоритмы. Большинство ведущих специалистов полагают, что незначительное или умеренное повышение активности трансаминаз не требует отмены вызвавшего ЛПП препарата1.

 

Список литературы:

1. Буеверов А. О., Буеверова Е. Л. Эволюция представлений о лекарственных поражениях печени. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;163(3). - С. 89–96.

Вернуться к новостям