Лечение стабильной бронхоэктазии: пероральные vs ингаляционные антибиотики

Здравствуйте, коллеги. Сегодня предлагаю обсудить такую непростую тему как применение ингаляционных антимикробных средств у пациентов с бронхоэктазией. В последнее время в периодической печати нередко можно встретить статьи, посвященные эффективности топической антимикробной терапии у данного контингента пациентов. Однако, давайте попробуем изучить этот вопрос всесторонне.

В лекции проф., д.м.н. акад. РАЕН А. И. Синопальникова, размещенной на сайте http://antibiotic.ru (со ссылками на работы зарубежных авторов), указывается, что ингаляционная антимикробная терапия при бронхоэктазии способствует снижению частоты обострений заболевания, а также сокращению «бактериальной нагрузки» и проявлений местного воспаления, что, в конечном итоге, способствует повышению качества жизни пациентов¹. В перечень рекомендуемых к применению в ингаляционной форме, а также исследуемых антимикробных препаратов автор включил гентамицин, коломицин, амикацин, тобрамицин и комбинацию колистин/полимиксинВ. Однако, по результатам анализа ряда публикаций, А.И. Синопальников отмечает противоречивость результатов оценки эффективности ингаляционных антимикробных препаратов при бронхоэктазах. Он полагает, что это обусловлено гетерогенностью изучаемых антибиотиков, различием в инструментах доставки, различной продолжительностью применения, а также неоднородностью популяции обследуемых больных.

На этом же информационном ресурсе можно найти краткий обзор статьи зарубежных коллег, посвященной оценке эффективности и безопасностиингаляционного применения колистина у пациентов с бронхоэктазами и хроническим инфицированием P. aeruginosa². Пациенты с бронхоэктазами и хронической инфекцией, вызванной P. aeruginosa, были рандомизированы на получение колистина (1 млн. ЕД, n=73) или плацебо (0,45% р-р NaCl, n=71) через небулайзер 2 раза в сутки на протяжении до 6 месяцев. Первичным конечным оцениваемым параметром было время до возникновения обострения. Вторичными конечными оцениваемыми параметрами были время до возникновения обострения на основании приверженности лечению, которое регистрировалось небулайзером I-neb, бактериальная нагрузка P. aeruginosa, качество жизни и параметры безопасности. Все анализы проводились для популяции пациентов, подлежащих лечению (ITT-популяция). Среднее время до возникновения обострения составило 165 дней vs111 дней в группе колистина и плацебо, соответственно (р=0,11). У пациентов, которые строго придерживались назначенного лечения, среднее время до развития обострения составило 168 дней в группе колистина и 103 дня — в группе плацебо (р=0,038). Микробная нагрузка P. aeruginosa снизилась после 4 недель (р=0,001) и 12 недель (р=0,008), а оценка дыхательной функции по шкале Респираторного опросника больницы Святого Георгия (St. George's Respiratory Questionnaire) улучшилась через 26 недель в группе колистина по сравнению с плацебо, соответственно. Проблем с безопасностью лечения в обеих группах не возникало. Таким образом, в данном исследовании было показано, что ингаляционный колистин является эффективным и безопасным вариантом лечения у пациентов с бронхоэктазами и хроническим инфицированием P. aeruginosa в случае, если пациенты достаточно строго придерживаются назначенного лечения.

Эффективность других ингаляционных антимикробных препаратов доврольно подробно освещена в статье Э.Х. Анаева³. Автор, на основании анализа многочисленных публикаций пришел к выводу, что ингаляционный тобрамицин можно использовать для эрадикации P. aeruginosa в мокроте у пациентов с бронхоэктазией. Тем не менее данные доступных исследований демонстрируют различное влияние на клинические симптомы или качество жизни. Только в одном исследовании было отмечено влияние на обострения, требующие госпитализации, и продолжительность госпитализации. Кроме того, побочные эффекты, в первую очередь бронхоспазм, служат потенциальным ограничением для применения ингаляционного тобрамицина у этой группы пациентов. Лечение другим ингаляционным аминогликозидом – гентамицином, по мнению автора, может способствовать снижению уровня маркеров воспаления, уменьшению бактериальной обсемененности и улучшению качества жизни, но не получено данных об уменьшении объема мокроты или улучшении функции легких.

В группе ингаляционных макролидов довольно хорошо изучена эффективность при бронхоэктазах азитромицина. Автор отмечает, что в литературе имеются убедительные доказательства того, что длительный прием низких доз азитромицина может способствовать снижению частоты обострений у пациентов с бронхоэктазией. Кроме того, в 2 из 7 исследований также было обнаружено улучшение ОФВ1, в 4 из 5 исследований улучшились клинические симптомы и показатели качества жизни у пациентов, получавших азитромицин³.

Среди фторхинолонов ципрофлоксацин является единственным, исследованным при лечении пациентов со стабильным течением бронхоэктазии. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что ингаляционный ципрофлоксацин безопасен в использовании и может снизить концентрацию в мокроте P. aeruginosa, а также бактериальную обсемененность в целом. До сих пор нет убедительных доказательств влияния ципрофлоксацина на функцию легких, число обострений или качество жизни³.

Относительно ранее упоминавшегося колистина автор отмечает, что в 2 исследованиях было отмечено уменьшение частоты обострений, снижение концентрации P. aeruginosa в мокроте и улучшение качества жизни у пациентов, принимавших колистин. Тем не менее полученные до настоящего времени доказательства ограничены, поэтому необходимы дополнительные исследования влияния колистина у этой группы пациентов³.

β-лактамный антибиотик азтреонам, по данным автора, оказывал положительное влияние на микробиологические показатели, хотя доказательств влияния препарата на клинические исходы не обнаружено. Эффективность ингаляционного азтреонама у пациентов с бронхоэктазией необходимо изучать в дальнейших исследованиях, возможно, с другими дизайном и схемой дозирования, прежде чем можно будет сделать обоснованные выводы³.

Помимо выбора антибиотика для ингаляционной антимикробной терапии бронхоэктазии, возникает и другой закономерный вопрос – имеются ли преимущества у такого подхода к лечению по сравнению с обычным пероральным приемом антибиотиков. В Кокрейновской Библиотеке имеется специальная публикация, посвященная этому вопросу⁴. Однако, ее авторы резюмируют, что в настоящее время не имеется каких-либо доступных доказательств высокого качества, позволяющих определить, являются ли пероральные или ингаляционные антибиотики более полезными для людей с бронхоэктазами. Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности пероральных антибиотиков, по сравнению с ингаляционными антибиотиками в отношении снижения частоты инфекций органов грудной клетки и шансов развития устойчивости к антибактериальной терапии.

В той же библиотеке мы нашли весьма интересную публикацию, посвященную сопоставлению эффективности лечения бронхоэктазии только пероральными антимикробными средствами и их комбинации с ингаляционными препаратами⁵. Авторы проанализировали результаты одного небольшого клинического испытания с участием 53 взрослых, которые показали отсутствие доказательств пользы терапии двумя антибиотиками (антибиотик для приема внутрь в сочетании с ингаляционным антибиотиком) в отношении успешного лечения обострений, возникновения серьезных нежелательных событий, количества мокроты, показателей функции легких и устойчивости к лечению антибиотиками. Однако, они не нашли достаточных доказательств, позволяющих сделать уверенные выводы об их использовании.

В целом, по мнению авторов, качество доказательств было очень низким, однако, других клинических испытаний, в которых сравнивали другие виды терапии двумя антибиотиками они не обнаружили.

Итак, на сегодняшний день убедительные доказательства эффективности и безопасности применения ингаляционных антимикробных препаратов для лечения бронхоэктазии отсутствуют. Так же пока не выявлены их преимущества по сравнению с пероральными формами. Тем не менее, не исключено, что подобные сведения появятся в ближайшее время.