Коморбидный пациент на приеме у врача терапевта, в условиях пандемии COVID-19.

Коморбидные пациенты в условиях пандемии COVID-19 - сложная задача для врача-терапевта. 

Решение требует комплексного, во многом нестандартного и взвешенного подхода: с одной стороны, это пациенты с хроническими заболеваниями в условиях ограничения посещений ЛПУ в связи с эпид.обстановкой, с другой стороны - это уже заболевшие COVID-19, нуждающиеся в лечении основных хронических заболеваний.  
Ведение пациента с COVID-19 подразумевает не только лечение пневмонии и дыхательной недостаточности, но и своевременное распознавание и лечение поражения других органов-мишеней.¹

В журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» были опубликованы «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020.

Вкратце остановимся на основных тезисах издания.
Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, указывает на важную роль коморбидной патологии. К состояниям, которые ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания (артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фибрилляцию предсердий (ФП)), сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), заболевания печени.¹
Это означает, что профилактические меры в период пандемии COVID-19 должны складываться как из мероприятий по предотвращению инфицирования, так и из мероприятий, направленных на оптимальный контроль коморбидных состояний. В настоящее время нет универсальных рекомендаций по лечению COVID-19, лечение основывается на представлениях о патогенезе заболевания и носит синдромный подход. Многие лекарственные препараты и их комбинации применяются offlabel. В таких условиях особое значение имеет безопасность лекарственной терапии, учет рисков возможных межлекарственных взаимодействий, что особенно актуально у коморбидных пациентов.¹

Рассмотрим тезисы, касающиеся заболеваний сердечно-сосудистой системы.
1.    Артериальная гипертензия 
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Наличие АГ ухудшает прогноз пациентов с COVID-19 и повышает риск летального исхода более чем в 2 раза. Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций. Назначение противовирусной терапии с комбинацией лопинавира и ритонавира имеет некоторые ограничения в выборе антигипертензивной терапии, может усиливать антигипертензивный эффект некоторых препаратов и в ряде случаев требует коррекции их дозы; применение эплеренона противопоказано при назначении комбинированной противовирусной терапии.¹
2.    Хронический коронарный синдром. 
Пациенты с хроническим коронарным синдромом составляют группу риска тяжелого течения COVID-19 и смерти, а также обострения ранее стабильного течения ИБС. Пациентам с ХКC и COVID-19 рекомендуется продолжить прием всех плановых кардиологических препаратов с особым вниманием к терапии, стабилизирующей атеросклеротическую бляшку (статины, аспирин, блокаторы РААС, ББ).¹
У пациентов с ХКС и подтвержденной вирусной пневмонией необходимо рассмотреть вопрос о назначении низкомолекулярного гепарина (НМГ) на основании тяжести поражения легких, оценки риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений.  В случае назначения комбинированной терапии лопиновира с ритонавиром противопоказан прием клопидогреля, тикагрелола, ивабрадина, ранолазина, симвастатина. 
Целесообразно воздержаться от применения азитромицина и гидроксихлорохина у пациентов с ХКС в амбулаторных условиях и без динамического ЭКГ контроля интервала QT.¹
3.    Острый коронарный синдром. 
Смертность от острого инфаркта миокарда составляет 40% общей смертности пациентов с COVID-19. При организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в условиях пандемии необходимы четкая маршрутизация и транспортировка пациентов, обеспечение эпидемической безопасности пациента и персонала, возможность дистанционной консультативной помощи пациентам.¹
При оказании помощи пациентам с ОКС и подозрении на COVID-19 или в сочетании с COVID-19 целесообразно следовать принципам действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как для определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST на ЭКГ в качестве оптимального метода реперфузионной терапии в ранние сроки заболевания следует рассматривать проведение первичного ЧКВ, если возможна своевременная транспортировка пациента в инвазивный стационар. В условиях пандемии COVID-19 целесообразно расширение использования тромболитической терапии.¹
4.    Нарушения ритма сердца.  
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19. К механизмам возникновения аритмий при COVID-19 относят: нарушение метаболизма и гипоксию; гипокалиемию; развитие вирусного миокардита со злокачественными тахиаритмиями. Некоторые препараты, применяемые в лечении COVID-19, могут приводить к удлинению интервала QT и повышать риск возникновения ЖТ типа “пируэт”. При назначении хлорохина или гидроксихлорохина, а также комбинированной терапии лопинавира с ритонавиром следует учитывать лекарственное взаимодействие с антиаритмическими препаратами и антикоагулянтами.¹
5.    Миокардит и перикардит. 
Острый миокардит является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. Развитие острого миокардита ухудшает общий прогноз у пациентов с COVID-19. Повышение уровня тропонинов в динамике является неблагоприятным прогностическим признаком. При подозрении на острый миокардит необходимо определение биомаркеров: тропонинов I и T, КФК-МВ, NT-proBNP, провести ЭКГ и ЭхоКГ, при необходимости трансторакальную ЭхоКГ. Острый перикардит является возможным осложнением COVID-19. В качестве дополнительного фактора риска перикардита при COVID-19 следует рассматривать наличие у пациента иммуновоспалительных ревматических заболеваний. При проведении КТ легких необходимо оценивать состояние перикарда. При подозрении на острый перикардит необходимо выполнить анализ крови с параметрами воспалительного и миокардиального повреждения, провести ЭКГ и трансторакальную ЭхоКГ.¹
6.    Сердечная недостаточность.
Хроническая сердечная недостаточность значительно ухудшает прогноз больных с COVID-19. Учитывая возможность резкого ухудшения самочувствия пациентов с ХСН и ОРВИ, с подтвержденной COVID-19 или высоким риском инфекции, все больные должны быть госпитализированы независимо от тяжести течения. У пациентов без легочных осложнений COVID-19 необходимо продолжать прием плановой базовой терапии ХСН. При тяжелом течении COVID-19 следует рассмотреть возможность назначения НМГ.¹
7.    Тромбоэмболия легочной артерии. 
Пациенты с COVID-19 имеют высокий риск тромботических осложнений, в т.ч. ТЭЛА. Диагностика ТЭЛА у пациентов с COVID-19 может вызвать определенные трудности, ведущая роль в диагностике ТЭЛА принадлежит выполнению КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием. Назначение НМГ в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам с COVID-19 и должно продолжаться как минимум до выписки. Когда острая ТЭЛА подтверждена, лечение должно быть основано на стратификации риска в соответствии с текущими рекомендациями.¹

Более подробную информацию по каждому разделу заболеваний сердечно-сосудистой системы можно получить, ознакомившись с полным текстом оригинала «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020".