Коагулопатии у пациентов с коронавирусной инфекцией

Приветствую всех гематологов в нашем блоге. Сегодня предлагаю обсудить такую важную проблему как коагулопатии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Напомню, что инфекция SARS-CoV-2/COVID-19 нередко сопровождается гиперкоагуляцией с воспалением, повышением уровня факторов свертывания крови и нарушением нормального гомеостаза клеток эндотелия сосудов. Это приводит к микроангиопатии, локальному тромбообразованию и системному нарушению коагуляции. В тяжелых случаях возникает тромбоз крупных сосудов и тромбоэмболические осложнения, включая ТЭЛА.

Лабораторными маркерами COVID-19-ассоциированной коагулопатии являются: повышение уровня фибриногена и D-димера, а также небольшие отклонения ПТВ, АЧТВ и уровня тромбоцитов на ранней стадии инфекции. Следует отметить, что высокий уровень D-димера при поступлении ассоциирован с повышенной смертностью пациентов, а повышение его уровня после поступления предшествует развитию полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома¹.

Однако, несмотря на то, что коагулопатии при COVID-19 изучены на сегодняшний день относительно хорошо, у гематологов все же нередко возникают вопросы. Ответы на некоторые из них можно найти на сайте Американского общества гематологов².

1.Отличается ли коагулопатия, ассоциированная с COVID-19 от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдрома)?

В отличие от классического ДВС-синдрома при бактериальном сепсисе или травме, удлинение АЧТВ и/или ПТВ минимально, тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов ~100х10⁹/л), а лабораторные результаты, подтверждающие микроангиопатию, встречаются не часто. Прогрессирование изменений в свертывающей системе до коагулопатии, удовлетворяющей критериям явного ДВС-синдрома по критериям Международного общества тромбоза и гемостаза даже у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 и полиорганной недостаточностью отмечается редко. Эти изменения проявляются в виде умеренной или тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов <50 х10⁹/л), удлинением ПТВ и АЧТВ, экстремальным повышением D-димера и снижением уровня  фибриногена (<1,0 г/л). Применение таких тестов как тромбоэластография (TEG) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM) для выявления коагулопатии/ДВС-синдрома, ассоциированных с COVID-19 обсуждается, но в любом случае их не следует применять рутинно для всех пациентов.

2.Каков прогноз у пациента с COVID-19-ассоциированной коагулопатией/ДВС-синдромом?

Ассоциированная с COVID-19 коагулопатия  с большей вероятностью развивается у пациентов с тяжелым течением заболевания. У пациентов с летальным исходом  ДВС-синдром, отвечающий критериям  Международного общества тромбоза и гемостаза, выявляется чаще, чем у  выживших. Повышенный уровень D -димера при поступлении и значительное его повышение (в 3-4 раза) в дальнейшем ассоциируются с высокой смертностью, вероятно, отражая активацию коагуляции в результате инфекции/сепсиса, цитокинового шторма и формирующейся полиорганной недостаточности.

3.Какие показатели следует контролировать у госпитализированных пациентов с COVID-19-ассоциированной коагулопатией/ДВС-синдромом?

Рекомендуется контролировать количество тромбоцитов, ПТВ и/или АЧТВ, уровень D-димера и фибриногена. Ухудшение этих параметров, в частности повышение уровня D-димера, указывает на прогрессирующую тяжесть инфекции COVID-19 и предсказывает, что может потребоваться более агрессивная терапия.

4.Следует ли назначать антикоагулянтную терапию пациентам с COVID-19-ассоциированной коагулопатией/ДВС-синдромом, уже принимающим антикоагулянты по другими показаниям (например, при фибрилляции предсердий)?

У пациентов, уже получающих антикоагулянты по поводу венозной тромбоэмболии или фибрилляции предсердий, их прием следует продолжать, но, возможно, дозу придется снизить, если количество тромбоцитов составляет менее 30-50 х 10⁹/л или если уровень фибриногена составляет менее 1,0 г/л. Для того, чтобы сбалансировать риски тромбоза и кровотечения необходима индивидуальная оценка состояния пациента.

Следует отметить, что по поводу последнего вопроса имеются указания и во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID‑19), выпущенных Минздравом РФ (версия 9 от 26.10.2020)³. В соответствии с этими рекомендациями, пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 (прием лопиновира/ритонавира), а также при тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно низкомолекулярные гепарины).