Ингаляторы: ключи к успеху терапии

Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) хорошо известны. При этих заболеваниях ингаляционная терапия рекомендуется как основной путь введения лекарств¹.

Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки лекарственных средств (ЛС) непосредственно в дыхательные пути. При этом быстро достигается положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата и низкая системная концентрация, что и определяет высокий терапевтический индекс (отношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность ЛС².

Залогом успешной ингаляционной терапии служит не только правильный выбор препарата, но и такие факторы, как обучение пациента ингаляционной технике, выбор оптимальной системы доставки ЛС. Идеальное устройство доставки предполагает достаточно высокую депозицию (оседание) препарата в легких, надежность и простоту в использовании, возможность применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания².
Для успешной терапии необходимы системы доставки, генерирующие лекарственные частицы соответствующего размера, которые способны проникать глубже ротоглотки и гортани и депонироваться в легких. Аэродинамический диаметр, по всеобщему мнению, является самой важной характеристикой частиц, влияющей на доставку аэрозоля или порошка в дыхательные пути¹.

На сегодняшний день в распоряжении врача имеется несколько десятков устройств для доставки препаратов в дыхательные пути, но, несмотря на такое разнообразие, подбор ингалятора для конкретного больного по-прежнему вызывает трудности. Больше половины больных допускают серьезные ошибки при ингаляции с помощью порошковых ингаляторов (ПИ), а при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) выполняют ингаляцию с ошибками до 90% больных³. 
Все ингаляторы можно разделить на два класса: 
– активные устройства, создающие быстрый (ДАИ) или медленный (Респимат, небулайзеры) поток частиц на выходе из ингалятора³; 
– пассивные устройства (ПИ), в которых для высвобождения частиц препарата используется поток воздуха, создаваемый на вдохе. Принципиальная разница между активными и пассивными устройствами заключается в начальной скорости частиц³.

Требования к ингаляции через ДАИ.
Основными требованиями при ингаляции через ДАИ являются медленный долгий вдох без усилия и активация ингалятора одновременно с началом вдоха. Однако обеспечить выполнение обоих условий довольно сложно: по оценкам независимого исследования, 47% больных вдыхают через ДАИ слишком быстро и 25% больных испытывают проблемы с синхронизацией вдоха³.
Плохую координацию вдоха не всегда удается скорректировать при помощи обучения. По-видимому, ряд пациентов с артритами суставов кисти и нарушением мелкой моторики любого генеза в принципе неспособны достаточно точно синхронизировать вдох и активацию ДАИ³. Для таких пациентов оптимальным будет применение ингаляторов, которые не требуют синхронизации, – ПИ и ДАИ, активируемых вдохом. Медленный вдох и правильная синхронизация ингалятора являются важнейшими требованиями, на основании которых определяется способность пациента правильно использовать ДАИ³. 
Но существует также ряд других требований к технике ингаляции: 
– большинство ДАИ перед ингаляцией надо встряхивать, чтобы частицы препарата образовали равномерную взвесь³.
 – ингаляции должен предшествовать спокойный глубокий выдох, благодаря которому увеличивается объем последующего вдоха и повышается степень легочной депозиции; 
– не следует наклонять голову вперед во время ингаляции; 
– после ингаляции надо задержать дыхание, чтобы дать возможность мелким частицам осаждаться в дыхательных путях³.

Требования к ингаляции через ПИ.
Порошковые ингаляторы – пассивные устройства, которые обеспечивают достаточную легочную депозицию частиц только в том случае, если больной выполняет вдох с усилием. К сожалению, часть больных физически не могут обеспечить адекватное усилие³. 
Помимо усилия на вдохе для ПИ критичными являются еще несколько аспектов выполнения ингаляции: 
– принято считать, что выполнение ингаляции с наклоном головы вперед может приводить к снижению легочной депозиции. Однако в недавних исследованиях с ингалятором Мультидиск было установлено, что положение головы практически не влияет на доставку препарата, по крайней мере при использовании указанного ингалятора³;
– задержка дыхания после вдоха при использовании ПИ так же важна, как и при использовании ДАИ. Более того, в исследованиях отмечено, что необычно долгая задержка дыхания (на 25 с, что значительно дольше 5–10 с, которые фигурируют в инструкциях для большинства ингаляторов) способна дополнительно увеличить доставку препарата на 20–40%³; 
– готовясь к вдоху препарата через ПИ, больной должен сделать спокойный выдох, но, если он при этом выдыхает в ингалятор, влага, которая содержится в выдыхаемом воздухе, смачивает частицы порошка. Это приводит к снижению легочной депозиции препаратов³.

В условиях in vitro определяли депозицию препаратов при использовании пяти моделей ПИ: Спирива ХандиХалер, Реленза Дискхалер, Сальбутамол Изихейлер, Пульмикорт Турбухалер и Форадил Аэролайзер. Эту депозицию сравнивали с величиной регионарной депозиции, полученной в ходе исследований in vivo со сцинтиграфией².
Как показали результаты исследования, в условиях in vitro средний процент общей легочной депозиции препарата при использовании ингалятора Спирива ХандиХалер составил 17,3 ± 1,2, Реленза Дискхалер – 22,6 ± 1,1, Сальбутамол Изихейлер – 29,0 ± 1,1, Пульмикорт Турбухалер – 28,0 ± 3,0, Форадил Аэролайзер – 21,7 ± 1,2. Установлена корреляция между величиной депозиции, полученной в условиях in vitro, и величиной регионарной депозиции, полученной в ходе исследований in vivo².

Согласно результатам метаанализа, если пациенты соблюдают рекомендации производителя по технике использования ингалятора, все виды аппаратов одинаково эффективны и будут оказывать терапевтическое воздействие, хотя при этом и могут потребоваться разные дозы лекарственных средств¹.

Тем не менее многие пациенты неправильно пользуются ингаляционными устройствами, либо потому, что их никогда этому не учили, либо потому, что они изменили технику ингаляций вопреки инструкции. Как и в большинстве областей клинической медицины, в пульмонологии нередко встречается несоблюдение оптимального лечебного режима дозирования¹. Врачу обязательно следует обучить больного правильному использованию ингалятора и затем оценить его навыки, прежде чем увеличить дозу препарата при плохом контроле. Врач должен знать технику ингаляции при применении каждого вида устройств, чтобы правильно подобрать ингалятор, наиболее подходящий для лечения данного конкретного пациента, учитывая предпочтения пациента и его сопутствующие заболевания, например, плохое зрение, артрозы кистей и т.п.¹. 
Как показали исследования, очень многие больные не знают, как эффективно использовать назначенный им ингалятор, или потому, что им никогда этого не показывали, или потому, что они забыли, чему их учили врачи. Особенно распространена эта проблема у пожилых пациентов, но в той или иной степени она затрагивает все возрастные группы. Многие больные вскоре забывают, как правильно ингалировать лекарство, хотя им это и объясняли. Значительная часть пациентов, которые во время приема у пульмонолога показывают правильную ингаляционную технику, в повседневной жизни используют ингалятор неэффективно¹.
Неправильное использование ингалятора в конечном итоге может привести к некорректной оценке адекватности назначенного лечения.

Выбор ингалятора 
В настоящее время врач имеет возможность подбирать для каждого пациента не только действующее вещество, но и средство доставки. При выборе средства доставки следует ориентироваться в первую очередь на то, какой из видов инспираторного маневра больному легче выполнить: 
– быстрый и глубокий вдох продолжительностью 2–3 с. В этом случае следует рассмотреть назначение ПИ, причем резервуарные многодозовые ингаляторы в целом представляются предпочтительными по сравнению с капсульными системами доставки³; 
– медленный и равномерный вдох продолжительностью 3–4 с. Таким больным больше подходят ДАИ и Респимат³. 
Больным, которые одинаково хорошо выполняют оба типа инспираторных маневров, доступны ингаляторы любых типов. Но если больному назначены устройства, требующие разных ингаляционных маневров (например, ДАИ и ПИ), врач должен быть уверен, что больной хорошо усвоил, какой маневр требуется для каждого из устройств³.
Особое внимание следует уделять больным с плохой координацией маневра (такие пациенты могут использовать ДАИ, активируемые вдохом, небулайзер, Респимат), с дефектами мелкой моторики, со сниженным зрением и т.п.³.

Таким образом, при подборе ингаляционного устройства необходимо тщательное изучение возможностей больного, которое позволит врачу применять индивидуальный подход. Также большое значение имеет обучение. По данным исследований, врач должен как минимум 3 раза разъяснить и показать все этапы ингаляции больному и в дальнейшем контролировать правильность выполнения маневра на каждом очередном визите³.