Гонартроз: консервативная терапия в условиях поликлиники.

Терапия остеоартрозов у пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе - тема важная и актуальная. Сегодня рассмотрим опыт коллег Центра ортопедии и травматологии (ФГБУЗ Волгоградский МКЦ ФМБА России), опубликованный в издании "Лечащий врач" в 2020 году. Материалы для обсуждения статьи "К вопросу о консервативной терапии остеоартроза коленного сустава в амбулаторной практике" приведены ниже.

Несмотря на высокую актуальность реабилитации больных с остеоартрозом (ОА), исчерпывающих согласительных документов по оказанию медицинской помощи данной категории пациентов не разработано. 
Действующий стандарт оказания стационарной помощи больным с артрозами от 2005 г. имеет устаревшие сведения и требует пересмотра, а относительно современный стандарт по гонартрозу (2012) предписывает использовать лишь симптоматические препараты: нестероидные противовоспалительные (далее – НПВП), антигистаминные, опиоидные анальгетики, при этом этиопатогенетическая терапия не указана. 
Имеющиеся федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОА (2016) пока не нашли широкого применения в клинической практике, поскольку лишь недавно рекомендательным документам законодательно придан нормативный статус¹.

Практикующие доктора часто используют в повседневной работе различные зарубежные клинические рекомендации и протоколы лечения больных. Наиболее востребованы рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO, 2016). 
Согласно данному документу начинать фармакотерапию рекомендуется с длительного приема хондропротекторов (патентованный кристаллический глюкозамина сульфат – пКГС, хондроитина сульфат) и краткосрочного использования парацетамола. При неэффективности – местные НПВП (шаг 1) с последующим переходом на оральные формы (шаг 2). После чего предлагается внутрисуставное введение солей гиалуроновой кислоты и/или глюкокортикостероидов (ГКС), при безуспешности – опиоидные анальгетики (трамадол), а также дулоксетин (шаг 3). При неэффективности всех перечисленных терапевтических мер воздействия рекомендуется хирургическое лечение – эндопротезирование¹.

Цель исследования - изучить обоснованность и эффективность сочетанного применения ацеклофенака, производного гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в качестве консервативной терапии гонартроза II-III степени в отношении боли и функционального статуса пораженного сустава, а также профилактики прогрессирования патологического процесса путем оценки объективных данных (УЗ-картины и лабораторных показателей) в начале лечения и на 30-й день терапии¹.

Проведено проспективное открытое исследование комплексной консервативной терапии амбулаторных пациентов (n = 69) с выраженными стадиями идиопатического ОА коленного сустава (II-III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса) за период с 2017 по 2019 гг. с предметной оценкой артикулярной компоненты лечения. Все необходимые критерии, позволяющие проводить подобные клинические исследования, были выполнены в полном объеме¹.

Результаты терапии оценивались в течение 30 дней. Консервативное лечение группы сравнения (n = 34) базировалось на упомянутых клинических рекомендациях и заключалось в сочетанном применении препаратов из группы хондропротекторов (пКГС 1500 мг/сут + хондроитина сульфат 1200 мг/сут в 3 приема в течение 3 недель с последующим титрованием дозы до пКГС 1000 мг/сут + хондроитина сульфат 800 мг/сут в 2 приема в течение 3 месяцев), НПВП (ацеклофенак в форме таблеток в дозе 200 мг/сутки в два приема) и внутрисуставном введении ГКС (бетаметазон 7 мг однократно)¹.

В основной группе наблюдения (n = 35) наряду с НПВП в аналогичной дозировке и схеме назначения использовалась комбинация препаратов отечественного производства: представителем хондропротектора был выбран хондроитина сульфат (Артогистан) в виде внутримышечных инъекций по 100 мг через день (первые 3 инъекции) с последующим увеличением дозы до 200 мг через день в течение 2 месяцев. В качестве гиалуроната применялся Армавискон Плюс (1,5% раствор гиалуроновой кислоты 30 мг внутрисуставно 1 раз в неделю – 3 инъекции). Учитывая относительно длительное применение НПВП, с целью гастропротекции все больные принимали перорально омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение всего курса терапии¹.

Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамику синовита по данным УЗИ. Динамика болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии изучали перед началом лечения и на 30-й день от начала терапии. Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась согласно большинству действующих рекомендаций по показателям СОЭ и СРБ. Все 69 участников, включенных в исследование, выполнили его программу¹.

При проведении статистического анализа установлено, что отличия между группами заключались в первую очередь в более выраженном клиническом и параклиническом эффектах терапии в группе, где применялись Артогистан и Армавискон: отмечено достоверно значимое падение субъективного восприятия боли, у большинства больных морфологические изменения в пораженном суставе, как и снижение СОЭ, оказались также достоверными, при этом динамика амплитуды движений изменилась в обеих группах равнонаправленно¹.

Обсуждая полученные результаты исследования, можно заключить следующее. Предложенная схема терапии ОА коленного сустава в клинически выраженных стадиях (II-III) показала более значимые результаты лечения, чем нередко используемая согласно действующим отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям комбинация хондропротекторов, ГКС и НПВП. Все исследуемые критерии в группе наблюдения (за исключением некоторых функционально-морфологических показателей) изменились в здоровую сторону более достоверно, чем в группе сравнения¹.

Таким образом,

• При выборе тактики консервативного лечения пациентов с клинически выраженными стадиями гонартроза на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической, характеризующейся стойким синовитом и воспалительным характером лабораторных изменений.
• Добавление в схему комплексного консервативного лечения ОА коленного сустава у больных упомянутой категории отечественных препаратов Артогистан и Армавискон в комбинации с НПВП позволяет добиться раннего достоверно позитивного клинического эффекта по сравнению с применением ГКС в сочетании с НПВП и хондропротекторами.
• При определении выраженности эффекта предлагаемой схемы амбулаторного лечения гонартроза поздних стадий оценка амплитуды движений в пораженном суставе не всегда является доказательной.
• Рекомендуется применение предложенной схемы терапии ОА крупных суставов для достижения быстрого и стойкого эффекта при условии достаточной материальной базы¹

Терапия заболеваний суставов и, в частности, гонартроза остается сложной задачей, требующей кропотливого внимания со стороны врача амбулаторно-поликлинического звена.