Гематология: обзор отечественных публикаций. Январь

Приветствую вас, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаю вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Анемия при первичном гиперпаратиреозе (Горбачева А.М., Шкляев С.С., Eремкина А.К., Братчикова А.А., Мокрышева Н.Г.). Одним из осложнений первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является анемия. В патогенезе ПГПТ-ассоциированной анемии принимают участие как ассоциированное с основным заболеванием ингибирование пролиферации клеток эритроидного ростка, так и неспецифические факторы (кровопотеря, хроническая болезнь почек), однако однозначного понимания патогенетических механизмов развития такого рода анемии нет¹. В первой части статьи авторы представляют небольшой обзор литературы, посвященный анализу возможных механизмов развития анемии при первичном гиперпаратиреозе. Имеются указания на возможные взаимосвязи между ПГПТ и анемиями, однако отсутствуют большие клинические исследования, на основании которых могли бы быть сформированы алгоритмы ведения больных.

Во второй части публикации описан клинический случай больной ПГПТ со сложным многокомпонентным генезом анемии. Генез анемии в представленном клиническом случае имел многофакторный характер, не позволяющий исключить ПГПТ как одну из этиологических причин.

В конце статьи авторы резюмируют, что, учитывая высокую распространенность ПГПТ, анемии при этом заболевании требуют, с одной стороны, активного выявления, а с другой — продолжения фундаментальных исследований для определения патогенетических механизмов их возникновения.

Следующие публикации посвящены различным проблемам онкогематологии.

2. Ингибиторы контрольных точек и классическая лимфома Ходжкина: эффективность и безопасность пембролизумаба при рецидивах и рефрактерном течении опухоли (опыт ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России) (Саржевский В.О., Демина Е.А., Мочкин Н.Е. и др.). Проблема лечения лимфомы Ходжкина остается на протяжее последних леь одной из наиболее актуальных в онкогематологии. В настоящее время появился новый класс препаратов, который позволяет улучшить результаты лечения пациентов с рецидивами и резистентным течением классической лимфомы Ходжкина (кЛХ) - ингибиторы контрольных точек позволяют. В статье представлен первый обобщенный российский опыт иммунотерапии кЛХ с использованием препарата данной группы пембролизумаба². Особенностью исследования является длительный период наблюдения за больными.

В исследование включено 14 пациентов с кЛХ. Пембролизумаб вводился каждые 3 нед. в/в в дозе 200 мг или 2 мг/кг. Медиана наблюдения за больными после начала иммунотерапии — 31 мес. В результате было установлено, что полный ответ (как лучший ответ) получен у 8 (57%) пациентов, частичный (как лучший ответ) — у 3 (21%). Общий объективный ответ составил 78%. Медиана введений пембролизумаба, после которых достигался лучший ответ на иммунотерапию, составила 4 введения, что соответствовало 3 мес. терапии. Максимальное число введений пембролизумаба до достижения лучшего ответа было 32. Продолжительность лучшего ответа (время от его достижения до прогрессирования/рецидива заболевания или до даты окончания сбора данных в случае сохраняющегося ответа) варьировала от 3 до 56 мес. (медиана 15 мес.). Наиболее часто встречающимися тяжелыми нежелательными явлениями III–IV степени были легочные осложнения. Показатели общей выживаемости на 12, 24 и 36 мес. составили 92,9, 85,7 и 85,7% соответственно, а показатели выживаемости без прогрессирования — 76,9, 59,3 и 37,1% соответственно; медиана до прогрессирования — 27,7 мес. В качестве выводы авторы отмечают, что российский опыт иммунотерапии пембролизумабом рецидивов и резистентной кЛХ подтверждает эффективность и относительную безопасность данного терапевтического подхода.

3. Возможности терапии ингибиторами тирозинкиназ в сниженных дозах у пациентов с хроническим миелолейкозом (Гурьянова М.А., Челышева Е.Ю., Туркина А.Г.). Не менее важной проблемой современной онкогематологии является и терапия хронического миелолейкоза. Авторы данной статьи отмечают, что терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) у 60–70% больных хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) позволяет получить глубокий молекулярный ответ (МО)³. Однако, несмотря на высокую эффективность ИТК, у многих пациентов лечение сопровождается проявлениями лекарственной токсичности. По результатам клинических исследований вероятность сохранения ремиссии без лечения у больных ХМЛ с глубоким МО составляет примерно 40–60 %.

В последнее время большое внимание уделяется персонализированному подходу к терапии при ХМЛ в хронической фазе. Он заключается в модификации дозы ИТК с целью уменьшить или предотвратить развитие нежелательных явлений. При этом в течение последних лет в рамках многочисленных клинических исследований была продемонстрирована безопасность снижения доз ИТК у больных ХМЛ с оптимальным ответом. Помимо этого, в результате редукции дозы препаратов у подавляющего большинства пациентов отмечается значительное уменьшение проявлений лекарственной токсичности. Авторы также отмечают, что модификация дозы ИТК может выполняться у пожилых пациентов со множеством сопутствующих заболеваний в целях профилактики развития нежелательных явлений.

По мнению авторов, назначение ИТК 2-го поколения в сниженных дозах в первой линии терапии возможно только в рамках клинических исследований. В свою очередь, ИТК 1-го поколения иматиниб на ранних этапах терапии должен назначаться исключительно в стандартных дозах с целью достижения оптимального ответа. Авторы также акцентируют внимание на том, что ведение больных ХМЛ, получающих терапию ИТК в сниженных дозах, возможно только при условии регулярного молекулярно-генетического мониторинга.

Однако, по их мнению, до настоящего времени не до конца изученными остаются вопросы, касающиеся прогностических факторов сохранения молекулярной ремиссии у больных после снижения дозы ИТК и отмены терапии. Кроме того, остается без тщательного анализа связь потери глубокого молекулярного ответа и большого молекулярного ответа со значениями концентрации ИТК в плазме. Все эти вопросы требуют детального анализа в рамках проспективных клинических исследований.

4. Биотехнология CAR-T и новые возможности лечения опухолевых заболеваний (Павлова В.Ю., Ливадный Е.С.). Еще одним новым эффективным методом лечения злокачественных опухолей, в том числе системы крови, является CAR T-терапия (chimeric antigen receptor of T-cells)⁴. Использование CAR Т-лимфоцитов относится к адоптивной иммунотерапии. Технология CAR-T основана на «извлечении» клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов) из организма, их генетической модификации в целях приобретения ими противоопухолевых свойств с последующей реинфузией пациенту. Преимущество CAR T-терапии в сравнении с другими методами лечения заключается в том, что для распознавания клеток-мишеней Т-лимфоциты не нуждаются в присутствии молекул главного комплекса гистосовместимости 1-го класса (MHC-I).

Собранные и проанализированные авторами литературные данные свидетельствуют о появлении принципиально нового эффективного метода лечения онкогематологических заболеваний, включая острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз и неходжкинские лимфомы. На основании клинических исследований доказано преимущество CAR T-терапии в сравнении с другими методами лечения, применяющимися в данной области. Анализ литературы позволил авторам сделать вывод об обоснованности рассмотрения CAR T-терапии как одной из перспективных возможностей воздействия на злокачественную опухоль.

На этом сегодняшний обзор завершаю. До встречи в феврале.