Гематология: обзор отечественных публикаций. Февраль

Приветствую всех гематологов в нашем блоге. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшая подборка публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Современная противоопухолевая терапия хронического лимфолейкоза и иммунологические критерии эффективности лечения (Клинушкина Е. Ф., Катаева Е. В., Голенков А. К., Митина Т. А.).

Начнем с такой актуальной проблемы гематологии как лечение пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ). Авторы этого обзора литературы, приводят данные о современных возможностях иммунологической диагностики и терапии ХЛЛ¹.

На основании проведенного анализа делается вывод о том, что программа флударабин, циклофосфан, ритуксимаб (FCR), обладает высокой результативностью по непосредственным и отдаленным критериям оценки. При этом авторы отмечают отсутствие высокой токсичности этой программы по данным регистра ХЛЛ.

Далее обсуждается эффективность современных таргетных препаратов, применяемых для лечения ХЛЛ, таких как ибрутиниб, венетоклакс, иделалисиб, моноклональные антитела против CD20. По результатам рандомизированных клинических исследований, наряду с высокой противоопухолевой активностью, для них характерна высокая токсичность, накопление резистентных мутаций, а также высокая стоимость.

В связи с этим, вместо длительного и последовательного их применения авторами проанализированы возможности новых программ их использования, основанных на других принципах. К ним относятся прерывистое применение этих препаратов, комбинирование между собой для достижения глубокой ремиссии и последующего длительного перерыва, и комбинации и их с химиоиммунотерапевтическими программами. В результате было установлено, что новые подходы к использованию таргетных препаратов вполне эффективны и безопасны. Так, применение 6 индукционных циклов FCR с последующим поддерживающим лечением ибрутинибом характеризовались высокими показателями клинического ответа и достижения минимальной остаточной болезни.

В качестве одного из главных критериев оценки противоопухолевого лечения при ХЛЛ, по данным анализа исследований, широко используется иммунофенотипическая характеристика минимальной остаточной болезни. Интересной также является информация, касающаяся использования метода определения свободных легких цепей иммуноглобулинов сыворотки крови, которые изменены при ХЛЛ. По мнению авторов, он может быть более информативным критерием, чем иммунофенотипирование опухолевых клеток, так же не связан с их адгезивностью и преодолевает топографическую ассиметрию распространения опухолевого процесса при ХЛЛ

2. Безопасность и эффективность ромиплостима в лечении тромбоцитопении у детей с синдромом Вискотта–Олдрича: результаты ретроспективного исследования (Хорева А.Л., Абрамова И.Н., Дерипапа Е.В. и др.).

В следующей публикации обсуждается столь непростая проблема как лечение пациентов с синдромом Вискота-Олдрича². Авторы отмечают, что одной из главных задач ведения этих больных является снижение риска развития жизнеугрожающих кровотечений и улучшение качества жизни пациентов с синдромом Вискотта–Олдрича (СВО) до проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Основной целью исследования была оценка эффективности и безопасности терапии пациентов с СВО с использованием агониста рецептора тромбопоэтина ромиплостима, направленной на достижение нормального уровня тромбоцитов и снижение риска развития тяжелых кровотечений.

В исследование были включены 67 пациентов с генетически верифицированным диагнозом СВО, получавших терапию ромиплостимом в дозе 9 мкг/кг еженедельно в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в период с 2012 по 2019 г. Медиана длительности лечения составила 8 (1–12) мес.

В итоге, полный ответ достигнут у 33% пациентов и частичный ответ – в 27% случаев. Тяжелых нежелательных явлений на фоне терапии ромиплостимом не отмечено. Единственным нежелательным явлением, возникшим на фоне проводимого лечения и, возможно, не связанным с ним, было развитие артериального тромбоза у пациента с системным васкулитом и аневризмой аорты в анамнезе.

Авторы резюмируют, что применение ромиплостима у детей с СВО показало безопасность и высокую эффективность в коррекции тромбоцитопении и кровотечений у большинства пациентов.

3. Вторичный гемофагоцитарный синдром у взрослых больных Анализ 91 наблюдения (Потапенко В.Г., Климович А.В., Первакова М.Ю. и др.).

Авторы следующей публикации приводят результаты анализа собственных наблюдений за пациентами с вторичным гемофагоцитарным синдромом (ВГФС)³. Они отмечают, что, хотя эту патологию нельзя отнести к разряду часто встречающихся, ее клиническое значение определяется тем фактом, что в отсутствие иммуносупрессивной терапии большинство больных погибают от полиорганной недостаточности.

Авторами было проведено исследование с целью клинико-лабораторной характеристики группы больных с ВГФС.

Исследование было выполнено в период с июня 2009 г. по июнь 2019 г. Для верификации ВГФС использовали критерии HLH-2004 и H-Score. Изучены клинические и лабораторные проявления, а также результаты терапии больных с ВГФС. Все пациенты с коллагенозами и опухолевыми заболеваниями, приведшими к ВГФС, получали иммуносупрессивную и цитостатическую терапию, больные с лихорадкой – противоинфекционную терапию.

Результаты. Проанализированы данные 91 больного (41 мужчина, 50 женщин), медиана возраста – 58 (2–90) лет. Причинами развития ВГФС были гемобластозы (n = 52), инфекции (n = 11), аутоиммунные заболевания (n = 5), аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (n = 13); причина не установлена у 10 больных.

Ведущим клиническим проявлением синдрома оказалась фебрильная лихорадка без очага инфекции и эффекта от антибактериальной терапии – она наблюдалась у 96% больных. Морфологическая картина гемофагоцитоза на миелограмме выявлена у 83% больных. Органные поражения в виде респираторного дистресс-синдрома, различной неврологической симптоматики, печеночной недостаточности, полисерозита, сыпи, сердечно-сосудистой недостаточности в различных сочетаниях отмечены у 83% больных, спленомегалия – у 56%.

Биохимические проявления включали цитолитический, холестатический синдромы, повышение концентраций триглицеридов и ферритина крови.

В 71 случаев была проведена иммуносупрессивная терапия. Общая выживаемость составила 27% при медиане наблюдения 540 дней.

В заключении авторы отмечают, что основными факторами выживаемости больных с ВГФС являются ранняя диагностика и проведение иммуносупрессивной терапии.

4. Клинический случай: использование эмицизумаба у ребенка с ингибиторной формой гемофилии А (Демихов В.Г., Скобин В.Б.).

Последняя в сегодняшнем обзоре публикация представляет собой описание клинического случая применения эмицизумаба у пациента с ингибиторной формой гемофилии⁴. Авторы отмечают, что появление ингибирующих антител - это тяжелое нежелательное явление, осложняющее терапию FVIII у пациентов с гемофилией А. Наличие ингибитора делает неэффективным дальнейшее использование FVIII в стандартных дозах для лечения и профилактики кровотечений, более того, может приводить к росту титра ингибитора. Применение антиингибиторного коагулянтного комплекса (АИКК) и активированного FVII у пациентов с ингибитором позволяет купировать геморрагические проявления заболевания, однако эффективность использования шунтирующих препаратов значительно ниже, чем эффективность FVIII у пациентов без ингибитора. Индукция иммунной толерантности (ИИТ) должна проводиться у всех пациентов при наличии такой возможности, однако она сопряжена с трудностями многократного внутривенного введения (до 730 раз в год). В большинстве случаев такая лечебная тактика требует установки системы центрального венозного доступа, который у пациентов с гемофилией нередко ассоциируется со значительным количеством осложнений, таких как кровотечения и инфицирование. Кроме того, ИИТ эффективна приблизительно в 70% случаев. Появление в клинической практике эмицизумаба, который имитирует действие FVIII, сделало возможной успешную профилактику геморрагий у пациентов с ингибиторной формой гемофилии при невозможности или неэффективности ИИТ.

Приведенное клиническое описание использования эмицизумаба у пациента с ингибиторной гемофилией А показывает высокую эффективность по сравнению с применением препарата шунтирующего действия по требованию и в режиме профилактики. Препарат вводился в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в неделю после введения нагрузочной дозы. За время наблюдения с июля 2020 г. до момента публикации результатов геморрагических явлений у ребенка не наблюдалось, несмотря на его гиперактивность. Авторы также отметили простоту введения и хорошую переносимость препарата.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч в марте.