Эпидемиология туберкулеза в условиях пандемии COVID-19: оправдались ли прогнозы на 2020 год

В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с наклонностью к ее улучшению, о чем свидетельствует динамика основных показателей по туберкулезу.

За 10 лет (с 2008 по 2017 г.) снизились следующие основные показатели по туберкулезу: заболеваемость туберкулезом – с 85,1 до 48,3 на 100 тыс. населения (на 43,2%); заболеваемость туберкулезом детей 0-14 лет – с 15,3 до 9,7 на 100 тыс. детей (на 36,6%); распространенность туберкулеза на окончание года – с 190,7 до 109,8 на 100 тыс. населения (на 42,4%); бактериовыделение у пациентов с туберкулезом – с 80,3 до 46,0 на 100 тыс. населения (на 42,7%); смертность от туберкулеза – с 17,9 до 6,5 на 100 тыс. населения (на 63,7%)¹.

Пандемия COVID-19 и связанные с ней противоэпидемические мероприятия привели к существенным социально-экономическим изменениям в обществе. Это коснулось и основных разделов противотуберкулезной работы, таких как выявление, диагностика и лечение больных туберкулезом².

Описано следующее негативное влияние пандемии COVID-19 на организацию противотуберкулезных мероприятий и эффективность лечения туберкулеза²: 

• нарушение процесса выявления больных туберкулезом из-за снижения охвата населения мероприятиями по активному (периодические медицинские осмотры) выявлению больных туберкулезом и при обращении за медицинской помощью (в том числе связанное с боязнью стигматизации по поводу возможного заболевания COVID-19 и боязни заразиться SARS-CoV-2 в медицинских организациях). Особое влияние данные обстоятельства оказывают на выявление туберкулеза у детей;
• нарушение мероприятий по профилактике туберкулеза, особенно касающихся обследования лиц из контакта с больными туберкулезом;
• рост смертности от туберкулеза, в первую очередь числа случаев туберкулеза, выявленных посмертно;
• возможность реактивации латентной туберкулезной инфекции из-за экономических проблем у населения;
• нарушение процесса диагностики лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам из-за боязни посещения пациентом медицинских организаций, отсутствия средств для проезда к месту обследования. Представляется маловероятной реализация данного механизма в Российской Федерации, однако если это случится, следует ожидать более существенного снижения относительно расчетного числа больных, зарегистрированных на IV, V режимы химиотерапии (РХТ), по сравнению с пациентами, зарегистрированными на I, II, III РХТ;
• нарушение процесса лечения больных туберкулезом, в том числе за счет перебоев снабжения противотуберкулезными препаратами, дефицита медицинского персонала из-за его заболевания COVID-19 и/или перенаправления на борьбу с COVID-19, трудностей с перемещением пациентов к месту лечения из-за карантинных ограничений, снижения доходов населения, ненадлежащей работы транспорта, перепрофилирования коек с лечения туберкулеза на лечение COVID-19, стигмы COVID-19, нарушения контроля лечения туберкулеза – выдачи противотуберкулезных препаратов для самостоятельного бесконтрольного приема на длительное время².

С 2017 г. в Российской Федерации проводится регистрация случаев с использованием Федерального регистра лиц, больных туберкулезом (ФРБТ), который позволяет получать оперативные сведения о зарегистрированных для лечения пациентах². 

Авторами² был проведен анализ: по данным ФРБТ исследовалось влияние противоэпидемических мероприятий, обусловленных пандемией COVID-19, на систему оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации. Для этого использовали сведения формы 2-ТБ, выгружаемой из ФРБТ (2-ТБ/ФРБТ)².

Опустим технические стороны работы и сразу перейдем к результатам исследования.

Число случаев лечения по I, II, III и по IV, V РХТ в начале 2020 г. было несколько выше ожидаемых.
Однако уже в апреле отмечалось существенное снижение числа зарегистрированных пациентов относительно ожидаемого. Дефицит регистрации в течение апреля-июня составил 24,7% для случаев лечения по I, II, III РХТ и 24,4% для случаев лечения по IV, V РХТ². 

Тем не менее ожидаемое число случаев лечения по IV, V РХТ снизилось даже несколько меньше, чем число случаев по I, II, III РХТ, что косвенно свидетельствует о том, что микробиологическая диагностика лекарственно устойчивого туберкулеза не пострадала². 

Аналогичным образом отмечалось снижение числа впервые выявленных больных и больных с рецидивом туберкулеза. Дефицит регистрации впервые выявленных больных составил 25,7%, а пациентов с рецидивом туберкулеза – 22,7%; всего же число инцидентных случаев туберкулеза (впервые выявленных больных и пациентов с рецидивом туберкулеза) снизилось на 24,8%, что хорошо согласуется с прогнозом P. Glasiou (25%)². 

При этом отмечается рост числа случаев туберкулеза, зарегистрированных посмертно: если в первые 3 мес. их число соответствовало ожидаемому, то в апреле-июне 2020 г. зарегистрировано на 37,1% больше ожидаемого. Это также (в отношении числа впервые выявленных больных и случаев туберкулеза, выявленных посмертно) согласуется с моделью, предложенной отечественными авторами (хотя и не вполне согласуется в отношении числа пациентов с рецидивом: вместо ожидаемой стабильности оно все-таки снизилось, хотя и не столь значительно, как число новых случаев туберкулеза)². 

Число зарегистрированных повторных случаев лечения в апреле-июне 2020 г. также снизилось на 25,7% относительно прошлогоднего².

Однако нельзя не отметить и положительную тенденцию: по мере поэтапного смягчения противоэпидемических мероприятий по COVID-19 в июне 2020 г. отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев туберкулеза. Больше всего это проявилось в отношении новых случаев туберкулеза, что свидетельствует о частичном восстановлении процесса выявления больных туберкулезом². 

Тем не менее имелось опасение, что это связано с выявлением случаев туберкулеза, не выявленных активно в апреле-мае, и при их регистрации в июне уже имело место прогрессирование процесса до стадии выраженных клинических проявлений и массивного бактериовыделения. 
Авторы косвенно проверили данную гипотезу, рассчитав долю новых случаев туберкулеза, которым был назначен III РХТ (назначается преимущественно при ограниченном процессе) среди всех новых случаев туберкулеза: в период январь-май она составила в среднем 34,3%, а в июне – 35,2% (p = 0,4). То есть мы имеем дело именно с восстановлением процесса выявления больных туберкулезом, а не с увеличением обращений за медицинской помощью пациентов с симптомами туберкулеза². 

Продолжалось выявление новых случаев туберкулеза у детей, хотя темпы его снижения в апреле-июле были более существенными по сравнению с общими (всевозрастными) показателями: 31,4% для детей 0-14 лет, 28,2% для детей 15-17 лет и 25,7% для всех новых случаев туберкулеза. 
Это согласуется с данными T. Togun et al., которые также отмечали существенное снижение числа выявленных случаев туберкулеза у детей. Также это согласуется с прогнозом отечественных авторов². 

Интересно и то, что процесс спада и восстановления числа зарегистрированных случаев туберкулеза у детей 15-17 лет отстает от такового для детей 0-14 лет и общего числа новых случаев туберкулеза. Это может быть обусловлено как большим временным лагом от момента выявления изменений до установления диагноза туберкулеза у детей 15-17 лет (часть из них уже не учатся в школе, где возможен более строгий контроль, так как посещение возможно при предъявлении документа, удостоверяющего отсутствие туберкулеза), так и стохастическими эффектами, которые в этом исследовании не уточнялись².

Таким образом, ФРБТ позволяет оперативно отслеживать влияние противоэпидемических мероприятий, связанных с COVID-19, на изменение числа зарегистрированных пациентов в гражданском здравоохранении; полученная информация хорошо согласуется с теоретическими моделями как отечественных (прогнозировавших снижение числа зарегистрированных случаев туберкулеза, более выраженное у детей), так и зарубежных авторов (прогноз P. Glaziou о снижении числа инцидентных случаев на 25% практически совпал с данными, полученными из ФРБТ, – снижение числа инцидентных случаев на 24,8%)².

А после ввода ограничительных противоэпидемических мероприятий и связанного с ними существенного снижения числа зарегистрированных больных в апреле-мае, в июне по мере снятия противоэпидемических мероприятий отмечается тенденция к восстановлению числа зарегистрированных пациентов и приближения к ожидаемым значениям².

В наступившем 2021 году пандемия COVID-19 пока, к сожалению, не отступает, продолжаем следить за новостями интересующих нас вопросов диагностики и терапии туберкулеза в новых реалиях.