Эозинофильный эзофагит: «темная лошадка» на стыке междисциплинарных проблем.

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) – это хроническое иммуннозависимое заболевание пищевода, характеризующееся симптомами, обусловленными нарушением функции пищевода, и гистологически подтвержденной эозинофильной инфильтрацией слизистой пищевода при исключении других причин. Эозинофильная инфильтрация слизистой пищевода может встречается в биоптате у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, болезнью Крона, целиакией, эозинофильным лейкозом и др.¹.

Эпидемиология.
Впервые случай эозинофильного эзофагита был описан в 1978 г., это был случай эозинофильной инфильтрации при ахалазии, а в 1990-х г. эозинофильный эзофагит был признан отдельным заболеванием с комплексом клинико-патологических изменений пищевода¹.

В последние годы число заболевших эозинофильным эзофагитом значительно возросло, о чем свидетельствуют эпидемиологические исследования, проведенные в таких странах, как США, Канада, Швейцария, Испания, Великобритания, Дания. Выявляемость новых случаев ЭЭ в странах Европы, Северной Америки и Австралии повысилась с 1 до 20 случаев на 100000 населения в год. Причина роста первичной заболеваемости может заключаться в улучшении диагностики заболевания, повышении информированности медицинских работников, а также, косвенно, вследствие появления новых аллергенов в рационе питания современного человека и окружающей его среде¹. 
В России масштабных эпидемиологических исследований не проводилось, есть лишь отдельные публикации с описанием единичных случаев эозинофильного эзофагита. Заболеваемость эозинофильного эзофагита в США среди взрослых увеличилась с 9,5 до 58,9% на 100000 человек. Среди детей наблюдается та же тенденция: заболеваемость возросла с 7,3 до 50, 5 на 100000 населения¹. 

Клинические особенности течения заболевания.
Отмечается 2 пика заболеваемости: в детском возрасте от 6 до 12 лет и у взрослых с 30 до 40 лет.

У взрослого населения болезнь характеризуется дисфагией (46,2–94,5%), острым застреванием или вклинением пищи в пищеводе (16,9–65,7%), изжогой (7,7–54,5%), болью в груди (0–35,5%) и отрыжкой кислым (4,5–38,2%). У детей эозинофильный эзофагит проявляется менее специфично: например, рвотой (16,7–59,6%), болью в животе (15,7–56,6%), дисфагией (4,8–60,9%), вклинением пищи (6,7–21,7%), редко удушьем¹. 

Примерно 50–75% пациентов с ЭЭ имеют в анамнезе аллергические заболевания – риносинусит, экзема, астма. При проведении тестов на выявление аллергена положительная кожная проба нередко отмечается на яйца, орехи, рыбу, пшеницу, сою или домашнюю пыль, пыльцу, траву. 
В крови у заболевших повышается уровень эозинофилов или иммуноглобулина Е. Патогенез эозинофильного воспаления связан с запуском иммунной аллергической реакции с участием иммуноглобулина Е, триггером которой может служить пищевой аллерген или аллерген из окружающей среды¹.

Диагностика.
Эзофагогастродуоденоскопия является важным методом диагностики эозинофильного эзофагита, поскольку позволяет выявлять характерные для этой болезни признаки: сужение просвета пищевода (9%), продольные гребни или борозды (48%), концентрические кольца или трахеализация (44%), стриктуры пищевода (21–40%), кольца Шацкого, линейные поверхностные слизистые капли, эффект гофрированной бумаги из-за потери эластичности слизистой (59%), эозинофильные абсцессы размером 1–2 мм¹.

Для правильной постановки диагноза необходимо проведение множественной биопсии (как минимум 2–4 из разных отделов пищевода). По рекомендации от 2017 г. 5–6 биопсий увеличивают вероятность подтверждения диагноза до 100%¹.

Лечение.
Лечение пациентов с эозинофильным эзофагитом зависит от тяжести заболевания и начинается, в первую очередь, с исключения контакта с аллергеном. Назначается элиминационная диета, у некоторой части пациентов (не более 50%) диетических мероприятий бывает достаточно для купирования симптомов и даже уменьшения эозинофильной инфильтрации. Однако, возвращение в рацион питания аллергенов может способствовать рецидиву болезни¹.

Учитывая тот факт, что гастроэзофагеальный рефлюкс может сопутствовать эозинофильному эзофагиту, подавление кислотопродукции способствует купированию симптомов, например, дисфагии, а также уменьшает эозинофильную инфильтрацию пищевода. Поэтому, ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора при подозрении на эозинофильный эзофагит¹.

Препаратами второй линии терапии ЭЭ являются средства, подавляющие иммунный воспалительный процесс: стероиды и антитела к интерлейкинам. 
Было показано, что местные стероиды так же эффективны как системные, а из местных наиболее предпочтительны суспензии, чем небулайзеры. Считается, что суспензионная форма более длительно контактирует со слизистого пищевода. Так, будесонид в дозе 2 мг в сутки в течение 12 недель способствовал регрессу дисфагии, изжоги и уменьшению воспаления в пищеводе¹. 

Известно, что в патогенезе заболевания лежит избыточная выработка интерлейкина 5, поэтому, использование антител к этому типу интерлейкинов вполне оправданно. Однако, как показало плацебо контролируемое исследование, хороший эффект был достигнут после использования инъекций меполизумаба каждую неделю в течение 12 недель: эозинофильная инфильтрация уменьшилась в 40% случаев, и количество тучных клеток снизилось в 70% случаев. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование продемонстрировало положительный эффект реслизумаба, другого ингибитора ИЛ 5, у 64% пациентов¹.

Интересную перспективу имеют препараты для лечения атопической астмы. Несмотря на незначительный эффект, например, применение кромолина в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании позволило улучшить состояние 54% пациентов¹.

В клинической практике российских врачей и прежде всего педиатров имеет место гиподиагностика таких гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии, как эозинофильный эзофагит (ЭЭ)². 

Диагноз ЭЭ – клинико-морфологический. Биопсия ткани пищевода – важный диагностический критерий, поскольку присущие ЭЭ клинические симптомы (боль в животе, тошнота, рвота, дисфагия и т.п.) и эндоскопические признаки по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, при наличии дисфагии патологоанатом может не выявить микроскопически увеличения количества эозинофилов в поле зрения из-за разных возможностей оборудования, а главное – места взятия биопсийного материала².

Таким образом, при подозрении на наличие ЭЭ у детей с пищевой аллергией ЭГДС должна проводиться со взятием биопсиийного материала в 6 точках пищевода, что позволит повысить точность диагностики и предотвратит прогрессирование эозиноифльного эзофагита с развитием таких грозных осложнений, как стеноз пищевода, ввиду нерациональной терапии².