Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Июнь-2023

Приветствуем всех коллег-эндокринологов (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций.

1. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете 1 и 2 типа (Шестакова М.В., Маев И.В., Аметов А.С. и др.)

Введение. Сахарный диабет — заболевание как эндо-, так и экзокринной части поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) при сахарном диабете может встречаться у каждого 2–3-го пациента и влиять не только на качество, но и на продолжительность жизни. При этом диагностике и лечению панкреатической недостаточности не уделяется должного внимания. Эндокринолог, как основной специалист, ведущий пациентов с сахарным диабетом наравне с гастроэнтерологом и терапевтом, может предположить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы у пациента и самостоятельно принимать решение о ее коррекции с помощью заместительной ферментной терапии адекватными дозами.

Основная часть. Настоящий обзор посвящен проблеме ЭНПЖ при СД 1 (СД1) и 2 типа (СД2): рассмотрены актуальные методы диагностики ЭНПЖ, предполагаемые механизмы развития ЭНПЖ на фоне СД, частота встречаемости ЭНПЖ у пациентов с СД, а также возможная терапевтическая стратегия коррекции ЭНПЖ в данной когорте пациентов. Клиническая картина ЭНПЖ у пациентов с СД зачастую оказывается «стертой», особенно на ранних стадиях, что приводит к несвоевременной диагностике и недооцененной важности коррекции ферментной недостаточности (ФН).

При наличии ЭНПЖ пациенту с СД может быть показана длительная, постоянная заместительная ферментная терапия (ЗФТ). Основываясь на существующих клинических рекомендациях по терапии ЭНПЖ, предложена адекватная стартовая дозировка ЗФТ у пациентов с СД: 40 000–50 000 ЕД на основной прием пищи и половина этой дозы на перекус. При общении с пациентом важно подробно объяснить необходимость пожизненной терапии, поскольку это во многих случаях воспринимается пациентами негативно, имеет оттенок безысходности и не мотивирует пациента на лечение. ЗФТ может назначаться на длительный период с регулярным контролем каждые 6 месяцев выраженности клинической симптоматики и маркеров мальнутриции (данные антропометрии, жирорастворимые витамины, содержание бел[1]ка и микроэлементов в крови). В неоднозначной ситуации врач-эндокринолог может назначить ЗФТ на 4–6 нед для оценки ответа на терапию или до окончательного подтверждения диагноза. Препаратом выбора, отмеченным в актуальных руководствах по коррекции ЭНПЖ, является панкреатин в минимикросферах размером менее 2 мм, который соответствует всем современным требованиям.

Заключение. Необходим междисциплинарный подход для того, чтобы точнее определить взаимосвязь ЭНПЖ и СД, установить потенциальные патофизиологические механизмы, а также дифференцировать ЭНПЖ, вызванную иными причинами, не связанными с СД. Кроме того, необходима разработка и валидация руководящих принципов и клинических руководств для СД, которые будут содержать информацию для клиницистов о необходимости диагностики и своевременной коррекции ЭНПЖ.

2. Диагностическая ценность трепан-биопсии фолликулярных опухолей щитовидной железы (Долидзе Д.Д., Чеченин Г.М., Кованцев С.Д. и др.)

Введение. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАП) под ультразвуковым контролем служит стандартом оценки узловых образований щитовидной железы с высоким профилем безопасности и относительно низким числом недиагностических результатов. Тем не менее у данного метода диагностики традиционно есть свои слабые звенья. Диагностические категории Bethesda IV (фолликулярная опухоль) не позволяют достоверно оценить риск обнаружения карциномы щитовидной железы. В последние годы активно обсуждается использование в тиреоидологии аналога толстоигольной биопсии - трепан-биопсии. Главное отличие данного метода - использование тонких игл (18-21G) и пистолетов с автоматическим пружинным механизмом. Предоперационная оценка гистологического материала позволяет повысить диагностическую точность на 10-20%. Гистологическая окраска гематоксилином и эозином может дополняться иммуногистохимическим исследованием, которое еще больше увеличивает диагностические возможности.

Основная часть. В представленном обзоре литературы проведен анализ использования трепан-биопсии щитовидной железы с целью оценки фолликулярных образования щитовидной железы.

Точные показания для использования трепан-биопсии для оценки образований щитовидной железы на данный момент в полной мере не сформированы. Все клинические рекомендации советуют ТАП в качестве первого метода диагностики потенциально злокачественных образований. В то же время стоит обратить внимание, что до 10% первичных ТАП попадают под категорию Bethesda I. Повторные ТАП до 50% недиагностические. В дополнение к этому категория Bethesda III также требует повторной ТАП, а Bethesda IV не дает информации о реальном потенциале злокачественности образования. Корейское общество радиологии щитовидной железы в своих клинических рекомендациях от 2017 г. предлагает использование трепан-биопсии в качестве комплементарного метода диагностики в случае недиагностических пункций. Также ряд других сообществ (Американская ассоциация клинических эндокринологов и Британская ассоциация щитовидной железы) рекомендуют использование трепан-биопсии при злокачественных образованиях, таких как лимфома, медуллярный и анапластический рак. Американская ассоциация щитовидной железы, в свою очередь, не рекомендует использовать трепан-биопсию в рутинной практике

Авторы подчеркивают, что ТАП и трепан-биопсия щитовидной железы ставят задачу получить разный материал. При ТАП получают отдельные клетки и структуры, локализованные в образовании. При биопсии основная задача - получить вертикальный столбик ткани для последующей гистологической оценки. По своей направленности каждый из этих методов имеет разную цель, хоть они объединены одной задачей - поставить правильный диагноз на дооперационном этапе.

Описывая осложнения метода, авторы ссылаются на данные ретроспективного анализа 6687 трепан-биопсий щитовидной железы, который показал, что осложнения встречались в 53 (0,81%) случаях, из них 4 случая относятся к серьезным: 2 больных с массивной гематомой, формированием псевдоаневризмы и нарушениями голоса (по одному наблюдению).

Заключение. Трепан-биопсия щитовидной железы может быть использована в качестве дополнительного диагностического метода к контролируемой ТАП у больных с фолликулярными опухолями. Введение в практику трепан-биопсии щитовидной железы поможет снизить число необоснованных оперативных вмешательств у больных данной категории и оптимизировать тактику ведения пациентов с узловыми тиреоидными образованиями.

3. Случай дефицита 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 3-го  типа в практике взрослого эндокринолога (Молашенко Н.В., Калинченко Н.Ю., Иоутси В.А. и др.)

Введение. Дефицит фермента 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 3-го типа (17-ГСДГ-3) — одна из редких форм 46,XY нарушения формирования пола (НФП), при котором снижается конверсия андростендиона в тестостерон, а клинические проявления заболевания определяются остаточной активностью фермента. Диагностика дефицита 17-ГСДГ-3 основана на резко сниженном соотношении тестостерон/андростендион, которое при дефиците 17-ГСДГ-3 всегда менее 0,8. Пациентам с дефицитом 17-ГСД-3, как правило, предписывается женский пол, и они воспитываются соответственно. Если диагноз устанавливается до пубертата, пациент воспитывается в женском поле без каких-либо проявлений гендерного несоответствия, рекомендуется гонадэктомия, учитывая риск развития маскулинизации и назначение терапии эстрогенами с возраста пубертата. Если диагноз дефицита 17-ГСДГ-3 устанавливается в период пубертата, когда манифестирует вирилизация, тактика лечения определяется после комплексного психологического тестирования и выбора пола пациентом. У пациентов с более выраженной маскулинизацией или диагнозом, установленным вскоре после рождения, которых регистрируют и воспитывают в мужском поле, терапия препаратами тестостерона помогает добиться мужского фенотипа. Достаточно часто при дефиците 17-ГСДГ-3 из-за выраженной вирилизации в период полового созревания у пациентов происходит формирование мужского гендера. Поэтому при данной форме НФП нередко происходит формирование гендерного несоответствия, что приводит к необходимости проведения гендерно-аффирмативных процедур.

Основная часть. В статье представлено описание клинического случая поздней диагностики дефицита 17-ГСДГ-3, связанного c родительской волей. Описаны этапы диагностического процесса и тактика ведения пациента.

Пациентка Х., 20 лет, поступила с жалобами на изменение строения тела по мужскому типу (широкие плечи, развитая мускулатура), огрубение голоса, рост волос на лице и теле, пальпируемое образование в правой паховой области, отсутствие менструаций. Из анамнеза известно, что при рождении зарегистрирована в женском поле. В возрасте 14 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с вышеперечисленными жалобами. Полное обследование до возраста 18 лет не проводилось по религиозным убеждениям родителей.

При обследовании обращало на себя внимание: высокий рост 182 см, телосложение по мужскому типу, вес 73 кг, ИМТ 23,3 кг/кв. м избыточное оволосение на лице и теле (гирсутное число по шкале Ферримана– Галлвея 19), гипоплазия грудных желез. В правой паховой области пальпируемое мягко эластическое образование до 3 см в диаметре.

На основании анамнеза и клинической картины (неправильное строение гениталий с признаками гипертрофии клитора, наличие яичка в паховом канале, появление вирилизирующих признаков в пубертате, кариотип 46,ХY), результатов гормонального и инструментального обследования: снижение отношения тестостерон/андростендион менее 0,8, данных МРТ, УЗИ органов малого таза, установлен дефицит 17-ГСДГ-3 как причина нарушения формирования пола.

Заключение. Этот клинический случай демонстрирует важную роль физиологической и социальной составляющей, определившую судьбу пациентки. Диагноз пациентке мог быть установлен в подростковом возрасте, но из-за решения родителей и зависимости пациентки от их мнения обследование было прервано, в результате чего она смогла обратиться за медицинской помощью только по достижении совершеннолетия и выходе из-под родительской опеки. Длительное пребывание в несоответствии паспортного пола и внешнего вида, возможно, изменение женской гендерной роли на мужскую под действием андрогенов, привело к началу психологических проблем и трудностям половой самоидентификации. В настоящее время пациентка находится на «психологическом распутье» и не может принять решение о своей судьбе, остаться ли ей в женском поле либо сменить пол на мужской, и нуждается в профессиональной консультации врача сексолога и психотерапевта. По желанию пациентки она продолжает консультироваться со специалистами МГПЭЦ и отложила принятие решения о проведении оперативного лечения.

4. Акромегалия в дифференциальной диагностике тугоухости (Дзеранова Л.К., Лепешкина Л.И., Шутова А.С. и др.)

Введение. Акромегалия — мультифакторное нейроэндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). Более чем в 95% случаев акромегалия является следствием СТГ-секретирующей аденомы гипофиза. У пациентов с данным нейроэндокринным заболеванием медленно развивающийся симптомокомплекс может долгое время проявляться лишь сопутствующими патологическими состояниями, в том числе нарушениями слуховой функции в виде тугоухости. Трудности дифференциальной диагностики между осложнениями акромегалии и аналогичными нарушениями в виде самостоятельных нозологий на догоспитальном этапе обусловливают важность настороженности врачей смежных специальностей в отношении эндокринной патологии.

Основная часть. Авторами представлен клинический случай улучшения слуховой функции на фоне комбинированного оперативного и консервативного лечения пациентки с макроаденомой гипофиза, акромегалией и тугоухостью. Пациентка с активной стадией акромегалии и макроаденомой гипофиза размерами 57×35×32 мм с анте-, супра-, инфра-, параселлярным распространением (Knosp III(D), Knosp IV(S)) отмечала нарушение слуховой функции. Консультирована отоларингологом, диагностирована сенсоневральная тугоухость справа — 3-й степени, слева — 1-й степени. Пациентке проведено хирургическое лечение аденомы гипофиза, в раннем послеоперационном периоде отметила значительное улучшение слуховой функции. Через полгода проведена повторная аудиометрия, отмечен выраженный регресс поражений органов слуха.

Заключение. Описанный случай указывает на обратимость редкого осложнения акромегалии — тугоухости и важность междисциплинарного подхода в ведении пациентов с данной патологией. Гетерогенность клинической картины акромегалии, возможная обратимость осложнений на фоне лечения имеют ключевое значение в определении персонализированной тактики ведения пациента.

Наш обзор завершен. До новых встреч.