Доказательная медицина в вопросах и ответах.

Термин «доказательная медицина» знаком нам не первый год. Каждый из нас сталкивается с этим понятием по-своему.

Сегодня мы постарались собрать основные знания по данному вопросу и представили их в двух статьях, опубликованных ниже.

Принципы медицины, основанной на доказательствах, начали формироваться сравнительно недавно, только в XX веке, но довольно быстро стали незаменимы во врачебной практике. Они предполагают, что для того, чтобы принимать решения о лечении, нужны данные более надежные, чем собственный опыт. А именно — сведения, полученные в качественных исследованиях на больших группах пациентов¹.

В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях².

1.    Как работает доказательная медицина?¹
Первое: в основе принципов доказательной медицины лежит критический подход, в том числе по отношению к собственному опыту и чужому (даже авторитетному) мнению. Любое мнение — даже ученого с мировым именем — может быть пристрастным, причем зачастую этого не осознает и сам человек.
Опыт же может быть ограниченным - например, включать только людей из одной местности или только одного возраста. 

Второе: одного факта проведения исследования недостаточно для доказательства эффективности или неэффективности вмешательства. Существуют критерии оценки методологического качества исследования. Так, для оценки лекарственных препаратов золотым стандартом считается "двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое испытание".

Третье: в концепции доказательной медицины есть уровни доказательности данных. Мнение отдельных экспертов имеет самый низкий уровень, а самые надежные данные об эффективности методов медицинского вмешательства будут представлены в систематических обзорах и мета-анализах.

Четвертое: количество исследований сейчас настолько велико, что практикующему врачу некогда было бы принимать пациентов, если бы он отслеживал абсолютно все статьи в своей области. Здесь на помощь приходят те самые систематические обзоры, которые объединяют массу статей по заданной теме.

Систематический обзор позволяет ответить на конкретный, четко сформулированный вопрос. В ходе подготовки обзора оценивается также методологическое качество первичных публикаций, то есть вероятность ошибок и искажений, которые могли повлиять на результаты исследований.

2.    Применяются ли принципы и подходы доказательной медицины в России?¹
В России силен принцип оказания медицинской помощи, основанный на традиции школ, основанных на воззрениях или практиках авторитетов — ученых и врачей. Подходы, основанные на принципах доказательной медицины, тоже внедряются, но медленно. Их сторонники пока в меньшинстве.

3.    Доказательной медицине нужно специально учиться?¹
Нужно. Сейчас в медицинских вузах есть кафедры и отдельные курсы, на которых преподают именно методы доказательной медицины. Вопросы, связанные с доказательной медициной, включаются в программы курсов повышения квалификации для врачей. Один из факторов, тормозящих эти процессы, — незнание или плохое знание специалистами английского языка. Но сейчас большинство распространенных электронных переводчиков вполне успешно справляются с переводом медицинских статей.

4.    Где искать качественные медицинские исследования?¹
Огромное количество статей, обзоров и мета-анализов опубликованы в электронных базах данных.

• Cochrane — систематические обзоры Кокрановского сотрудничества.
• MEDLINE — база данных медицинских исследований, опубликованных с 1966 года.
• EMBASE — еще одна база данных медицинских статей с 1974 года.
• BMJ Updates — медицинская рассылка о публикациях на заданную тему.
• UpToDate — постоянно обновляющаяся образовательная программа.
• Evidence-Based Medicine — база данных рефератов медицинских статей.
• Evidence-Based Mental Health — база данных обзоров в области психиатрии.
• ACP Journal club — рефераты статей.
• BEME Collaboration — систематические обзоры, посвященные медицинскому образованию.
• EPPI-Centre — база данных социологических исследований.
В некоторых из них много бесплатных полнотекстовых статей, а где-то доступ предоставляется только к резюме.

5.    Что читать?²
Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. В противоположность этому систематизированные обзоры представляют собой серьезные научные исследования. На их основе обычно проводится мета-анализ - обобщение и статистический анализ результатов отдельных клинических исследований.

Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких исследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными.

Это связано с недооценкой значения выполнения современных методических требований к научным клиническим исследованиям.

Одним из таких требований является проведение контролируемых клинических испытаний - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). ККИ являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные:
- сравнительные исследования (Comparative Study);
- рандомизация (Randomization);
- ослепление исследования (Blinding Masking).

Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrospective study) оценивают уже прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях (Prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану.

В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств:
А. Доказательства убедительны:
есть веские доказательства в пользу применения данного метода
В. относительная убедительность доказательств:
есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.
Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.