COVID-19 и дети – тактика выживания

Эпидемиология COVID-19 в детском возрасте.

Термин «коронавирус» происходит от латинского слова «Corona», что означает «Корона» или «Ореол». Название обусловлено внешним видом возбудителя, рассматриваемого с помощью электронной микроскопии, в которой вирусные частицы имеют коронообразную бахрому, обычно, называемую шипами².

COVID-19 (SARS-CoV-2) остаётся одной из главных проблем здравоохранения во всём мире. В России, количество новых случаев заболевания коронавирусной инфекцией продолжает расти⁷.

Как в России, так и в мире, лица детского возраста среди заболевших COVID-19 и при анализе смертельных исходов вследствие COVID-19 – упоминаются нечасто. Например, в Испании – пациенты до 18 лет составляют 0,8% всех заболевших⁵. В целом, по данным на 2020 г., дети и подростки менее подвержены коронавирусной инфекции, чем взрослые, и составляют от 1 до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями болезни. Между тем, коронавирус регистрируется и у новорожденных. За весь период, в мировой статистике пандемии зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей¹.

Ранее, основным проявлением COVID-19 считалась пневмония, поэтому, как синоним, использовали, даже, название болезни «коронавирусная пневмония». Сейчас, полностью доказана мультисистемность проявлений болезни, что не всегда своевременно выявляется у заболевших⁵.

Особенности течения COVID-19 у детей.

В настоящее время, исследователи различных стран и регионов (включая Россию) признали, что COVID-19 у детей выявляется значительно реже, а, течение и тяжесть патологического процесса выражена не настолько ярко, как в популяции взрослых пациентов. Новая коронавирусная инфекция у детей протекает в легкой форме, без осложнений, как правило, под «маской» обычной вирусной инфекции. Помимо прочего, это может быть следствием особенностей врождённого иммунитета, меньшего количества контактов, связанных с поездками и передвижениями, отсутствия параллельных хронических заболеваний, т.д.⁵.

Следует отметить, что, лишь, в 20% случаев – именно ребенок становится источником инфекции для окружающих (при том, что в семье все здоровы)⁵. Подавляющее большинство всех описанных случаев COVID-19 у детей связано с контактами с заболевшими взрослыми, которые проживают совместно с ребенком и в семье заразились первыми¹.

В клинической картине, у детей преобладают катаральные симптомы и кратковременное повышение температуры тела. Нарушение обоняния встречается у детей в возрасте старше 10 лет в 50% случаев⁵. Наиболее часто у детей наблюдаются лихорадка, кашель, возможно появление признаков интоксикации (боль в мышцах, тошнота, слабость). У некоторых отмечаются обильные слизистые (водянистые) выделения из полости носа, заложенность носа, редко – симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота). Диарея у детей на фоне инфекции COVID-19 регистрируется чаще, чем у взрослых¹.

Выздоровление обычно наступает в течение 1-2 недели. Каждый четвёртый ребёнок переносит инфекцию бессимптомно (что существенно чаще по сравнению со взрослыми людьми). Преимущественно, отсутствуют такие симптомы, как лихорадка, кашель и затруднение дыхания^1,5. Госпитализации в стационар требуют до 10% детей. Тяжелое течение отмечается, в среднем, в 1% случаев COVID-19 у детей; чаще всего, осложненные формы болезни развиваются на фоне тяжелой сопутствующей патологии¹.

Выделяют бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые и критические формы инфекции COVID-19¹.

Бессимптомная форма: дети с положительным результатом лабораторного исследования на коронавирус, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания и визуальные изменения на рентгенограмме (томограмме).

Легкая форма: дети с симптомами интоксикации (лихорадка, слабость, мышечные боли) и поражениями верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк и чихание); изменений в лёгких нет. В некоторых случаях, может не быть лихорадки, или могут наблюдаться только тошнота, рвота, боль в животе и диарея.

Среднетяжелая форма: дети с лихорадкой, кашлем (главным образом сухим непродуктивным) и пневмонией (как минимум, на компьютерной томограмме грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких). При этом, явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и понижения содержания кислорода в крови – нет.

Тяжелая форма: дети с признаками острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель), которые могут сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея). Заболевание обычно прогрессирует в течение недели; появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка с генерализованным появлением синюшного оттенка кожных покровов и слизистых оболочек); отмечается понижение уровня насыщения крови кислородом; наблюдаются признаки пневмонии на рентгенограмме и компьютерной томограмме органов грудной клетки.

Критическая форма: дети с быстрым прогрессированием заболевания, развитием тяжелой дыхательной недостаточности и угрожающего жизни состояния с широким воспалительным процессом в легких; могут наблюдаться шок вследствие заражения крови, поражение головного мозга с гибелью его клеток, повреждение миокарда или сердечная недостаточность, острое повреждение почек, полиорганная недостаточность.

Факторами риска тяжелого течения заболевания у детей являются: заболевания легких, пороки развития, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния, параллельное инфицирование вирусом гриппа, и др.

COVID-19 у новорожденных. Говоря о клинических особенностях инфекции COVID-19 у новорожденных, следует отметить, что доказательств внутриутробной инфекции, вызванной передачей вируса от матери к ребенку, не обнаружено; все случаи считаются приобретенными после рождения. Клинические проявления COVID-19 неспецифичны, особенно у недоношенных детей. Отмечается непостоянство температуры; респираторные симптомы могут включать учащённое, поверхностное, стонущее дыхание, приостановку дыхания, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, кашель и учащенное сердцебиение. Иногда наблюдаются слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота¹.

Подходы к лечению COVID-19 у детей¹.

Пациенты с подозрением на COVID-19 и больные с легкой степенью тяжести (при отсутствии особых показаний для госпитализации) изолируются и лечатся на дому. Больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни – госпитализируются в специализированный инфекционный стационар (для лечения пациентов с COVID-19). В случаях подтверждения инфекции COVID-19 в непрофильном отделении – осуществляется перевод в специализированное инфекционное отделение. Пациенты с дыхательной недостаточностью II и более степени, тяжелым течением пневмонии, критическими состояниями должны быть немедленно переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Общие принципы лечения включают постельный режим, достаточное по калорийности питание и соблюдение водного баланса, коррекция дыхательных нарушений, мониторирование насыщения крови кислородом; по показаниям – кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи, повторная рентгенография легких, и т.д. Ведение пациентов с COVID-19 зависит от клинической формы болезни. В случае нетяжелого течения инфекции – лечение проводится в соответствии с протоколами ведения детей с ОРВИ, бронхитом, пневмонией.

На данный момент, доказательная база по эффективности каких-либо противовирусных препаратов для лечения инфекции COVID-19 у детей – отсутствует. Имеющаяся информация не позволяет сделать однозначный вывод о преимуществе, бесспорной эффективности и безопасности какой-либо из существующих тактик лечения.

Лопинавир / ритонавир – применялся у взрослых пациентов с COVID-19 в КНР, Иране, США. Доказательной базы эффективности и безопасности у детей не существует. В протоколе лечения инфекции COVID-19 в США – препарат не рекомендуется в связи с его неэффективностью.

Арбидол применялся в КНР только у небольшого числа взрослых пациентов с коронавирусной инфекцией.

Осельтамивир может применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.

Рибавирин – не отмечено эффекта при лечении пациентов с SARS-CoV-2.

Антибиотики – следует избегать неоправданного применения этих препаратов; предполагается, что присоединение бактериальных возбудителей наиболее вероятно, лишь, у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии.

Внутривенные иммуноглобулины – эффективность не определена.

Пациентам с лихорадкой выше 38,5 °С, приносящей дискомфорт, проводятся физические методы охлаждения, назначается парацетамол (предпочтителен) или ибупрофен в возрастных дозировках. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих препаратов не показан, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка, рекомендуется раскрыть его, обтереть водой температуры 25-30 °С.

Противокашлевые и отхаркивающие средства – не рекомендуются для рутинного использования ввиду неэффективности. Рекомендовано назначение отхаркивающих средств только при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

Грудное вскармливание и COVID-19⁶.

Грудное молоко является лучшим источником питания для младенцев, в том числе тех, чьи матери имеют подтвержденный или предполагаемый диагноз коронавирусной инфекции. Если зараженная мать принимает надлежащие меры предосторожности, она может кормить грудью своего ребенка. Грудное молоко содержит антитела и другие иммунологические преимущества, которые могут помочь защитить ребенка от респираторных заболеваний. Все больше фактов подтверждают важность грудного вскармливания для роста, развития и здоровья ребенка, а, также, для того, чтобы помочь ему избежать ожирения и неинфекционных заболеваний в дальнейшей жизни.

На сегодняшний день, вирус, вызывающий COVID-19, не был обнаружен в грудном молоке. Однако, поскольку болезнь является новой, это доказательство основано на ограниченном числе исследований.

Тесный контакт с матерью и раннее, исключительно грудное, вскармливание – это то, что помогает младенцам благополучно развиваться. Таким образом, даже, если у матери обнаружен COVID-19, ей рекомендуется прикасаться к ребенку и держать его на руках, кормить грудью с соблюдением правил респираторной гигиены, держать ребенка «кожа-к-коже» и находиться с ним в одной комнате.

Если мать, инфицированная COVID-19, слишком плохо себя чувствует, чтобы кормить ребенка грудью, ей необходимо получить помощь для продолжения безопасного вскармливания ребенка грудным молоком иными путями, в том числе, посредством сцеживания молока, релактации (процесс возобновления грудного вскармливания после периода отсутствия такового или периода вскармливания в очень небольшом объеме) или использования донорского грудного молока из сертифицированных банков молока.

Профилактика COVID-19.

Инфекция COVID-19 ведется как особо опасная инфекция. В настоящее время, рекомендованных лекарственных средств, предназначенных для профилактики инфекции COVID-19, нет. Исследований по эффективности существующих противовирусных препаратов в качестве экстренной или плановой профилактики SARS-CoV-2 – не проводилось. Плановые прививки здоровым и неконтактным детям – не останавливаются! Более того, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев и детей младшего возраста в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, таких как, например, корь и полиомиелит. Иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции¹.

С целью блокирования путей передачи возбудителя – необходимо предпринимать следующие меры¹:

• предотвращать воздушно-капельный путь передачи – закрывать рот и нос салфеткой или носовым платком при кашле или чихании; часто мыть ребенку руки; научить ребенка не дотрагиваться до рта, носа, глаз до мытья рук сразу по возвращении из общественных мест, после кашля или чихания, перед едой, после посещения туалета; обрабатывать регулярно детские игрушки нагреванием до 56 °С в течение 30 мин с применением 70% спирта или хлорсодержащих дезинфектантов или ультрафиолетового излучения;
• уменьшать риск заражения – ограничивать использование общественного транспорта в эпидемических очагах; использовать маски, особенно, в плохо вентилируемых помещениях; избегать контактов с дикими животными и походов на рынки, где их могут продавать;
• осуществлять наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими лицами (измерение температуры тела, оценка общего состояния); при появлении симптомов, подозрительных на заражение SARS-CoV-2 – проводить госпитализацию в профильные стационары.

С целью поддержания иммунитета – необходимо предпринимать следующие меры: иметь сбалансированное питание, адекватную физическую нагрузку, регулярное медицинское наблюдение, эмоциональную стабильность и ментальную активность. Вакцинация – эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются¹.

Кормление грудью при COVID-19. Согласно текущим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), женщины с COVID-19, при желании, могут кормить грудью, но они должны принимать меры предосторожности и обеспечивать все мероприятия по инфекционной безопасности, включая⁶:

• соблюдение правил респираторной гигиены во время кормления, в частности, ношение маски, закрывающей рот и нос;
• мытьё рук с мылом и водой в течение 20 секунд до и после прикосновения к ребенку;
• регулярное очищение и дезинфекция поверхностей, которых касались руки.

Новорожденные от инфицированных SARS-CoV-2 матерей должны быть обследованы на возбудителя и изолированы (дома или в отделении, в зависимости от их состояния)¹.

Говоря о профилактике заболеваний в школе, следует остановиться на 10 шагах к здоровью ученика³.

1. Перед выходом в школу – рекомендуется проверять наличие антисептических салфеток у ребёнка. Они нужны для обработки рук по приходу в школу, а, также, по мере необходимости (после того, как ребёнок высморкал нос, покашлял или чихнул). Такие салфетки можно использовать для протирания рабочего места и компьютерной техники перед началом уроков.
2. Требуется обратить особое внимание на подбор одежды школьника (чтобы не перегреваться и не переохлаждаться).
3. Нужно ежедневно измерять температуру тела ученика. Как правило, при входе в школу – есть специально оборудованный фильтр с бесконтактной термометрией.
4. Все занятия (за исключением физики, химии, трудового обучения, физической культуры, иностранного языка и информатики) следует проводить в одном кабинете, закреплённом за классом.
5. На переменах, школьнику рекомендуется выполнять упражнения на расслабление мышц спины и шеи ребёнка, а, также, гимнастику для глаз.
6. Нужно научить ребёнка правильно прикрывать нос при чихании и кашле, используя салфетки или локтевой сгиб руки.
7. Требуется сквозным методом регулярно проветривать помещения во время отсутствия в них детей.
8. Необходимо делать физкультминутки во время уроков: на 25-30-ой минуте – разминать мышцы рук, плечевого пояса, туловища, не забывать про упражнения на дыхание и гимнастику для глаз.
9. Нужно правильно питаться в школе.
10. Обязательным является регулярное мытьё рук – под тёплой проточной водой, не менее 30 секунд, после каждого посещения туалета, перед едой и после неё, после занятий физкультурой.

В завершение статьи, коснёмся того, как говорить с детьми о коронавирусе. Согласно рекомендациям ЮНИСЕФ (Детского фонда ООН), необходимо⁴:

• задать ребёнку открытые вопросы и внимательно выслушать его ответы в правильной психологической обстановке;
• быть честными и объяснить правду доступным для ребёнка языком (при этом, родителям важно не терять выдержку и способность владеть собой);
• показать детям, как защитить себя и своих друзей;
• убедиться, что ваши дети не испытывают издевательств со стороны сверстников;
• закончить разговор, демонстрируя заботу (напомнив своим детям, что вы всегда готовы прийти к ним на помощь).

Заключение.

Пандемия COVID-19 не спадает⁷. Распространённость коронавирусной инфекции среди детей меньше, чем среди взрослых^1,5; заболевание у детей протекает в более лёгких формах⁵. Эффективность и безопасность каких-либо противовирусных препаратов по лечению COVID-19 у детей не доказаны¹. Грудное вскармливание со стороны заражённой коронавирусом матери, по возможности, целесообразно сохранить при обеспечении всех мер безопасности⁶.

В целях профилактики COVID-19, необходимо предотвращать воздушно-капельный путь передачи возбудителя, соблюдать правила личной гигиены, проводить дезинфекцию окружающих поверхностей, поддерживать иммунитет, осуществлять наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими лицами^1,3,6.

В связи со сложившимися эпидемиологическими условиями, государственными органами разработаны алгоритмы, приказы и распоряжения, которые регламентировали работу среднего медицинского персонала и врачей. Проводятся лекции и семинары для врачей-педиатров и врачей других специальностей по клинической картине, диагностике и лечению COVID-19 у детей⁵. Также, существует множество информационных материалов для населения по профилактике данного заболевания, размещённых на сайтах различных ведомств и общественных организаций.

Остаётся надеяться, что совместными усилиями медицинских работников, властей и гражданского общества, в целом – удастся переломить ситуацию и избавиться от такого грозного и коварного явления, как COVID-19!