Чем выше доза антикоагулянта, тем лучше исход COVID-19? Не для всех...

Более высокая доза антикоагулянтов у некритически больных пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, не привела к значительному снижению риска смерти, необходимости лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ), подтвержденного инсульта или образования тромба через 30 дней, показали результаты исследования FREEDOM-COVID, опубликованные на портале Medical Dialogues¹. Исследование, однако, показало, что в течение 30 дней умерло на 30% меньше пациентов, получавших более высокую дозу, и значительно реже состояние пациентов ухудшалось настолько, что им потребовалась интубация.

Результаты этого крупного рандомизированного международного исследования были представлены на Ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов совместно со Всемирным конгрессом кардиологов.

"Хотя наше исследование не достигло своей первичной конечной точки, оно показало, что пациенты, поступившие в больницу по поводу COVID-19, которые еще не находятся в критическом состоянии, но у которых есть ранние признаки повреждения легких, вызванного вирусом, существенно выигрывают от более высокой дозы антикоагулянтов, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предотвратить необходимость интубации и смерть без значительного увеличения риска кровотечения", - сказал главный автор исследования.

Инфекция COVID-19 может вызвать сильное воспаление кровеносных сосудов, что увеличивает риск образования тромбов в легких, почках, головном мозге и др. По этой причине современный стандарт медицинской помощи заключается в лечении пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, профилактической дозой (низкой профилактической дозой) антикоагулянта, чтобы предотвратить образование тромбов. Исследование, проведенное той же группой авторов в 2020 году, показало на 50% более высокую вероятность выживания у госпитализированных пациентов с COVID-19, которым вводили антикоагулянты, чем у тех, кто их не получал. Хотя последующие исследования показали, что пациентам с COVID-19, состояние которых не требует госпитализации в ОИТ, может быть полезна более высокая терапевтическая доза антикоагулянта по сравнению с профилактической, этот подход до сих пор не был протестирован в крупномасштабных исследованиях.

В исследовании FREEDOM-COVID приняли участие 3398 пациентов в 10 странах мира (средний возраст 53 года, 60% мужчин), у которых был подтвержден COVID-19 и которые были госпитализированы, но не находились в критическом состоянии и не нуждались в интенсивной терапии. Пациенты были рандомизированы для получения низкой профилактической дозы эноксапарина, более высокой (лечебной) дозы эноксапарина (обе дозы вводились путем подкожных инъекций) или терапевтической дозы прямого перорального антикоагулянта апиксабана. Большинство пациентов получали назначенные им препарата в течение первых 24 часов после поступления.

Для своего анализа исследователи объединили две группы, получавшие антикоагулянты в более высокой дозе, и сравнили эту объединенную группу с группой, получавшей меньшую профилактическую дозу.

Через 30 дней частота регистрации первичной конечной точки (совокупный риск смерти от любой причины, необходимость лечения в ОИТ, подтвержденный тромбоз или инсульт) существенно не отличалась при двух вариантах лечения –у 13,2% пациентов, получавших меньшую профилактическую дозу антикоагулянта и у 11,3% пациентов в комбинированной группе, получавшей терапевтическую дозу.

Однако, когда каждый элемент первичной конечной точки оценивался индивидуально, оказалось, что прием более высоких доз антикоагулянта значительно лучше предотвращал смерть или необходимость в интубации.

В целом, 4,9% пациентов, получавших повышенную дозу препарата, умерли от любой причины в течение 30 дней по сравнению с 7% пациентов, получавших меньшую профилактическую дозу. Разница между двумя группами в количестве пациентов, нуждающихся в интубации (6,4% в группе комбинированного лечения по сравнению с 8,4% в группе профилактических доз), также была статистически значимой.

Первичной конечной точкой безопасности была частота крупных кровотечений во время госпитализации, которые имели место у 0,1% пациентов в группе с более низкой профилактической дозой и у 0,4% пациентов в группе комбинированного лечения с повышенными дозами. Не было отмечено существенных различий в частоте кровотечений между группой, получавшей эноксапарин и апиксабан.

Важным наблюдением, полученным в результате анализа подгрупп, было то, что пациенты, у которых при поступлении на рентгеновском снимке или компьютерной томограмме были выявлены ранние признаки повреждения легких, связанного с COVID-19, такие как легочные инфильтраты, имели меньшую вероятность смерти или другого первичного конечного события, если получали высокую дозу антикоагулянта.

"Это открытие говорит о том, что пациенты, госпитализированные по поводу COVID-19 и имеющие ранние признаки повреждения легких, которые еще не находятся в критическом состоянии, получат существенную пользу от приема лечебной дозы антикоагулянта, чтобы остановить прогрессирование заболевания в легких и предотвратить необходимость в интубации", - сказал соавтор исследования. "Для пациентов, уже находящихся в критическом состоянии с COVID-19 и находящихся на интубации, использование высоких доз антикоагулянтов вряд ли принесет пользу, но для пациентов с менее выраженным поражением легких или другими признаками высокого риска это лечение может спасти жизнь".