Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Март

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаю вам ознакомиться с небольшой подборкой публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Автоматический плазмаферез у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией. Первый опыт применения (Третьяк Д.С., Абдин К.А., Макаров А.А. и др.).

По традиции, начнем с публикаций, освещающих различные аспекты новой коронавирусной инфекции. Авторы статьи поставили перед собой цель – определить возможность применения автоматического плазмафереза у пациентов с COVID-19- ассоциированной двусторонней полисегментарной пневмонией¹.

Был проведен анализ лечения трех пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией с применением аппарата для автоматического плазмафереза Autopheresis-C™. У пациентов в анамнезе имелись факторы, отягчающие течение пневмонии (сахарный диабет, хроническая кардиоваскулярная патология с сердечной недостаточностью, ожирение). Их состояние оценивалось как тяжелое. Оценка эффективности методики проводилась через 6 часов после манипуляции и включала в себя общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемодинамические параметры, объективные данные.

Результаты. После проведения первой манипуляции автоматического плазмафереза у всех пациентов происходило снижение температуры, уровня дыхательной недостаточности, что сопровождалось повышением сатурации гемоглобина. Кроме того, было отмечено уменьшение выраженности одышки, что послужило поводом для вывода пациентов из прон-позиции и снижение артериального давления. Положительные изменения гемодинамической ситуации стали основанием для снижения дозировки гипотензивных лекарственных средств. Наряду с этим в процессе манипуляции у всех пациентов было отмечено постепенное уменьшение выраженности тахикардии. На вторые сутки после манипуляции авторами были выявлены благоприятные сдвиги основных показателей крови: снизился лейкоцитоз и уровень С-реактивного белка.

Наблюдаемые положительные эффекты способствовали раннему переводу (на 10-15-е сутки) пациентов из отделения интенсивной терапии и реанимации в общесоматические отделения учреждения.

Заключение: раннее включение в комплексную терапию пациентов с COVID-19-ассоциированной двусторонней полисегментарной пневмонией автоматического плазмафереза, приводит к стабилизации гемодинамических показателей, нивелированию выраженности дыхательной недостаточности, что давало возможность избежать перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких

2. Экстренный способ определения нарушения микроциркуляции при шоке и эндотоксикозах и пути её коррекции (Тошев И.И., Эшонов О.Ш.).

Следующая статья посвящена оценке эффективности экстренного способа определения нарушений микроциркуляции при шоке и эндотоксикозах². В теоретической части работы авторы отмечают, что на сегодняшний день разработаны многочисленные методы оценки микроциркуляции: отраженная спектрофотометрия, ортогональная поляризационная спектроскопия (OPS), темнопольная спектроскопия (SDF), сублингвальная капнометрия, лазерная допплерфлоуметрия и др. Однако, большинство из них сложны и доступны к использованию далеко не в каждом лечебном учреждении. Это диктует необходимость разработки наиболее простых, эффективных, безопасных и экономически обоснованных диагностических стратегий. В качестве такой стратегии оценки нарушения микроциркуляции у больных с шоковым состоянием и эндотоксикозом авторы предлагают изучать капиллярно-венозную разницу гемоглобина крови.

Исследование было проведено с участием 38 больных в возрасте от 10 лет до 51 года (дети 11, взрослые 27) с различной этиологией шока и эндотоксикоза. Кровь капиллярной и из подключичной вены на содержание гемоглобина исследовали микрокалориметром МКМФ-1 дважды в сутки: при поступлении в стационар до и после суточной инфузионной терапии, одновременно определяли ЦВД, почасовой диурез и уровень средних молекул в сыворотке крови по скринингу методом Н.И.Габриэлян с соавт. (1983 г.) с целью выявления степени эндотоксикоза.

В результате, проведенные исследования показали достоверную разницу капиллярно-венозного гемоглобина - от 6 до 20 г/л у больных с шоковым состоянием и эндотоксикозом различной этиологии. При этом авторы обнаружили, что самая большая разница капиллярно-венозного гемоглобина у больных с острой кишечной инфекцией и септическим состоянием. Кроме того, они выявили прямую корреляционную связь между уровнем эндотоксикоза и разницей капиллярно-венозной разницы гемоглобина – чем тяжелее был эндотоксикоз, тем более выраженной была разница капиллярно-венозного гемоглобина. По мнению исследователей, выраженность этой разницы позволяет выделить степень нарушения микроциркуляции, что дает возможность определения объема инфузионной и выбора методов и состава инфузионной и детоксикационной терапии.

В заключении они отмечают, что экстренная диагностика и разработка алгоритмов коррекции нарушений микроциркуляции сможет способствовать своевременной профилактике полиорганной недостаточности при шоковых состояниях и эндотоксикозе.

3. Спинальная анестезия и гипотензия: механизмы, факторы риска, меры профилактики и коррекции (Овечкин А.М., Сокологорский С.В., Политов М.Е.).

Авторы следующей статьи обратились к проблеме развития гипотензии при проведении спинальной анестезии³. Во введении они отмечают, что нипотензия является наиболее распространенным побочным эффектом спинальной анестезии (СА). Частота СА-индуцированной гипотензии в общей популяции составляет 15-33%, а у пациентов старших возрастных групп достигает 80%.

Проведенный анализ литературы позволил авторам установить, что в молодом и среднем возрасте основной детерминантой СА-индуцированной гипотензии является снижение постнагрузки и венозного возврата, обусловленное преимущественно депонированием крови в емкостных сосудах нижних конечностей. В акушерской практике существенную роль играет аорто-кавальная компрессия, сердечный выброс при этом не изменяется. У пациентов пожилого возраста основной предпосылкой развития гипотензии на фоне СА является повышенный базальный тонус симпатической системы. У пациентов данной категории, помимо, снижения общего периферического сосудистого сопротивления, играет роль и снижение сердечного выброса.

На основании анализа данных литературы авторы выделили следующие факторы риска гипотензии: уровень сенсорного блока выше Th6, гипертоническая болезнь, алкоголизм, экстренный характер хирургического вмешательства.

С целью профилактики СА-индуцированной гипотензии они предлагают снижение доз местных анестетиков. По их мнению, данные большинства исследований не подтверждают эффективность расширенной инфузионной терапии в отношении профилактики гипотензии и ее коррекции.

Что касается коррекции гипотензии, то по мнению исследователей, основную роль здесь играют вазопрессоры – фенилэфрин в акушерской практике, эфедрин или дофамин у пациентов пожилого возраста.

4. Влияние карбоксиперитонеума на температурный статус и постнаркозное восстановление детей при лапароскопических операциях (Тошбоев Ш.О., Мамадалиев Г.И.-угли, Абдуллаев Ж.Х.-угли).

Авторы последней в сегодняшнем обзоре статьи обратились к проблеме устранения такого побочного эффекта карбоксиперитонеума при проведении лапароскопических операций у детей как периоперационная гипотермия⁴. Во введении они справедливо отмечают, что в доступной литературе имеется ряд публикаций, в которых отмечается положительный эффект инсуффляции нагретого увлажненного CO₂ при лапароскопических операциях у взрослых. Однако, подобных исследований в отношении педиатрической популяции очень мало.

Соответственно, целью исследования стало изучение влияния инсуффляции нагретого и увлажненного CO₂ в брюшную полость во время лапароскопических операций у детей в интра- и послеоперационном периодах.

В исследование были включены 63 ребенка раннего возраста, перенесшие лапароскопические операции. Они были рандомизированы в 2 группы: группа A (стандартный CO₂) и группа B (инсуффляция теплой и увлажненной CO₂ до 35°C и 95% относительной влажности). В обеих группах оценивался температурный статус пациентов, время операции, степень кровопотери, сатурация кислорода (SO₂) и данные шкалы FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability).

Авторы выявили, что использование нагретой и увлажненной CO₂ для инсуффляции в брюшную полость при лапароскопических операциях, было полезно для поддержания нормотермии. В качестве положительных результатов они отметили уменьшение дрожи и переохлаждения в ближайшем постнаркозном периоде у пациентов группы В. Кроме того, в этой группе отмечалось более быстрое восстановление перистальтики и более короткое пребывание в отделение ОРИТ, чем в группе A. В то же время, значительные различия по показателям времени операции, интраоперационной кровопотере, частоте случаев снижения SO₂ до 90% и шкале FLACC между двумя группами выявлены не были.

В заключении исследователи отмечают, что применение данного подхода может позволить быстрое восстановление функций и пробуждение в послеоперационном периоде, следовательно, и сократить время пребывания в ОРИТ. Однако, они признают, что исследование было ограничено небольшим размером выборки. Соответственно, для проверки полученных результатов необходимы проспективные исследования на более широкой популяции.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.