Анестезиология и реаниматология: обзор зарубежных новостей. Декабрь

Здравствуйте, коллеги. Сегодня вашему вниманию представляется небольшой обзор наиболее интересных зарубежных новостей за последние месяцы.

1. Effectiveness of Prone Positioning in Nonintubated Intensive Care Unit Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome by Coronavirus Disease 2019 (Taboada M., González M., Álvarez A. et al.). Начнем сегодня с наиболее актуальной темы – анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пациентов с COVID-19. Авторы статьи в преамбуле напоминают, что при лечении тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вызванного COVID-19, Всемирная организация здравоохранения рекомендует прон-позицию пациента (ПП) во время искусственной вентиляции легких в течение 12-16 ч/сут для улучшения оксигенации, что, в свою очередь, влечет за собой повышение их выживаемости¹.

Авторы провели проспективное исследование, в котором оценили способность длительных сеансов ПП улучшать оксигенацию у пациентов отделения интенсивной терапии с умеренной или тяжелой ОРДС из-за COVID-19. Семи пациентам предписывалось оставаться в ПП как можно дольше, пока они не почувствуют себя слишком уставшими, чтобы поддерживать это положение. Всего за исследуемый период у них было проведено 16 сеансов ПП. Средняя продолжительность сеансов ПП составила 10 часов.

В результате было установлено, что оксигенация увеличивалась во время всех 16 сеансов, причем достигнутый эффект сохранялся даже после завершения сеанса ПП (хотя и было отмечено некоторое снижение уровня кислорода). При этом только 2 пациентам потребовалась интубация. В итоге, все пациенты были выписаны из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.

Авторы также отметили, что ПП относительно хорошо переносилась пациентами и, соответственно, может быть рекомендована как простая, но эффективная стратегия улучшения оксигенации, направленной на сокращение числа пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, особенно при пандемии COVID-19.

2. Early Tracheostomy May Be Beneficial in Ventilated COVID-19 Patients (Douglas D.). Продолжим тему интенсивной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. На сайте Medscape (со ссылкой на агентство Reuters Health) опубликованы результаты оценки эффективности ранней чрескожной трахеостомии пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ². Современные рекомендации заключаются в том, что у пациентов с ОРДС, вызванным COVID-19, при наличии признаков клинического улучшения трахеостомия должна быть отложена. Как стандарт лечения на протяжении всего периода вентиляции легких у них рассматривается расширенная трансларингеальная интубация. Однако, как установил д-р А. Росано и его коллеги, выбор раннего подхода к трахеостомии позволил эффективно избежать проблемы неудачной экстубации с неблагоприятными последствиями, такими как необходимость повторной интубации и риск заражения.

Исследователи проанализировали данные о 164 пациентах, у которых изначально трахеостома отсутствовала. Однако, в среднем через шесть дней после трансларингеальной интубации у 121 из них была проведена трахеостомия. В итоге показатель смертности составил 63% у пациентов без трахеостомии и 46% у пациентов с трахеостомией (Р=0,009). Соответственно, при многофакторном анализе ранняя чрескожная трахеостомия оказалась связана с более низкой госпитальной летальностью. Однако, авторы исследования предостерегают от поверхностных выводов и подчеркивают, что, по их мнению, ранняя чрескожная трахеостомия сама по себе снижает смертность.

Тем не менее д-р А. Розано заключил: «Ранняя трахеостомия сокращает продолжительность седации и пребывания в отделении интенсивной терапии, увеличивает количество дней без ИВЛ, может облегчить процесс отлучения от ИВЛ и может уменьшить незапланированные или неудачные экстубации».

3. Association between neuraxial anaesthesia or general anaesthesia for lower limb revascularisation surgery in adults and clinical outcomes: population based comparative effectiveness study (Roberts D.J., Nagpal S.K., Kubelik D. et al.). Продолжим сегодняшний обзор статьей, посвященной оценке взаимосвязи между видами анестезии и исходами операции реваскуляризации нижних конечностей у взрослых³.

Исследование, проведенное канадскими коллегами, включало 20 988 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые перенесли первую операцию по реваскуляризации нижних конечностей. В качестве первичной конечной точки рассматривался уровень 30-дневной смертности пациентов (от всех причин). Вторичной конечной точкой были: внутрибольничные сердечно-легочные и почечные осложнения, длительность пребывания в стационаре и повторная госпитализация в течение 30 дней. Среди всех пациентов, перенесших операцию реваскуляризации нижних конечностей, 6453 (30,7%) получили нейроаксиальную анестезию и 14 535 (69,3%) - общую анестезию.

В результате было установлено, что смерть в течение 30 дней наступила у 204 (3,2%) пациентов, получавших нейроаксиальную анестезию, и у 646 (4,4%) пациентов, получавших общую анестезию. После многомерной, многоуровневой корректировки применение нейроаксиальной анестезии по сравнению с использованием общей анестезии было связано со снижением 30-дневной смертности (абсолютное снижение риска 0,72%, 95% ДИ 0,65% - 0,79%; отношение шансов 0,68, 95% ДИ 0,57-0,83). Применение нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией также было связано со снижением частоты развития внутрибольничных сердечно-легочных и почечных осложнений (отношение шансов 0,73, 0,63−0,85) и сокращением продолжительности пребывания в стационаре (-0,5 дня, -0,3-0,6 дня).

Учитывая полученные данные, авторы пришли к выводу, что применение нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией при реваскуляризации нижних конечностей было связано со снижением 30-дневной смертности и продолжительности пребывания в стационаре. Эти результаты, возможно, были связаны с уменьшением сердечно-легочных и почечных осложнений после нейроаксиальной анестезии и могут быть основанием для рекомендации более широкого использования нейроаксиальной анестезии при проведении реваскуляризации нижних конечностей (по крайней мере, до тех пор, пока не станут доступны результаты более масштабного рандомизированного исследования).

4. Effect of therapeutic suggestions during general anaesthesia on postoperative pain and opioid use: multicentre randomised controlled trial (Nowak H., Zech N., Asmussen S. et al.). Завершить сегодняшний обзор предлагаю на более легкой ноте. Авторы этой статьи изучили влияние терапевтического внушения, воспроизводимого пациентам через наушники во время операции, на интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и, соответственно, необходимость употребления опиоидов⁴.

Для этого они провели слепое рандомизированное контролируемое исследование на базе 5 больниц в Германии. Участниками стали 385 пациентов, которым предстояло пройти операцию в течение 1-3 часов под наркозом. В соответствии с протоколом исследования они были разделены на 2 группы - в экспериментальную группу был включен 191 пациент, а в контрольную - 194 пациента. Вмешательство в экспериментальной группе включало аудиокассету с фоновой музыкой и позитивными внушениями, основанными на гипнотерапевтических принципах, которая воспроизводилась через наушники во время общей анестезии многократно в течение 20 минут с последующим 10-минутной паузой. Пациентам контрольной группы также включали аудиокассету, но записи на ней отсутствовали. В качестсе основного исхода исследования оценивалась доза опиоида, введенная пациенту в ходе контролируемой анальгезии в течение первых послеоперационных 24 часов, основанная на регулярной оценке интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (диапазон 0-10, где более высокие баллы соответствовали более интенсивным болевым ощущениям).

В результате было установлено, что по сравнению с контролем, пациентам экспериментальной группы требовалось значительно более низкой дозы опиоидов в течение 24 часов после операции(Р=0,002). Удельный вес пациентов, нуждавшихся в опиоидах в послеоперационном периоде, было также достоверно именно в экспериментальной группе: 63% против 80% в конроле (Р=0,001). Интенсивность боли в течение 24 часов после операции также ыбыла значительно ниже в экспериментальной группе. Никаких нежелательных последствий вмешательства зарегистрировано не было.

Авторы резюмируют, что терапевтическая суггестия, воспроизводимые через наушники во время общей анестезии, может выступать в качестве безопасной, доступной и недорогой немедикаментозной техники для уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиоидах. Кроме того, основываясь на отмеченном явлении интраоперационного восприятия звуков пациентами, авторы рекомендуют хирургам и анестезиологам быть осторожны с фоновым шумом и разговорами во время операции.

На этом сегодняшний обзор завершаю. Поздравляю всех с наступающими праздниками. До новых встреч в новом году.