Пищевая аллергия у малышей. Разбираем клинический случай.

У детей раннего возраста симптомы пищевой аллергии встречаются довольно часто.
Эти проявления сильно сказываются на качестве жизни и ребенка, и семьи в целом. Прогноз течения пищевой аллергии зависит от правильной и своевременной постановки диагноза, определения тактики ведения таких пациентов.

Однако, иногда в практике педиатра или аллерголога встречаются разные ситуации.

Приведем клинический пример, описанный докторами (М.И. Петровская, м. н. с., С.Г. Макарова, д. м. н., профессор) ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Первый Московский государственный медицинский университет им. И.А. Сеченова, в котором авторы подробно разбирают тактику ведения ребенка с пищевой аллергией¹:

«Родители ребенка А.А., 7 мес., обратились на прием к аллергологу в ФГБНУ «НЦЗД» с жалобами на зудящие высыпания на коже. 
Из анамнеза: в возрасте 1 месяца появились зудящие высыпания, эпизодически - с мокнутием на коже туловища, конечностей, лица, а также стали беспокоить частые срыгивания, вздутие живота, периодический отказ от грудного молока, частый разжиженный пенистый стул. 
С рождения находится на грудном вскармливании. Перинатальный анамнез не отягощен. 

В возрасте 3 мес. проведено обследование в частной клинике, где выявлено, что уровень общего IgE повышен незначительно, уровни sIgE к основным пищевым аллергенам раннего возраста - в пределах нормы. По данным определения sIgG4 выявлены титры иммуноглобулинов (1+) к бананам, яблокам и картофелю. Уровни общих иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, а также лейкоцитарная формула - в пределах возрастной нормы, данных за иммунодефицит не выявлено. 
Матери была назначена гипоаллергенная диета с исключением продуктов, к которым были выявлены sIgG4 (бананы, картофель, яблоки). Кисломолочные продукты исключены не были. 
Эффекта на фоне проводимой диетотерапии не отмечалось, и в возрасте 4 мес. мальчик переведен на питание смесью на основе козьего молока, без эффекта. 

Медикаментозная терапия заключалась в назначении Фенистила по 2 капли 3 раза в день (при норме 3-10 капель 3 раза в день), Супрастина, Креона, а также увлажняющих кремов.
Аллергоанамнез: у старшего брата в раннем возрасте - проявления атопического дерматита; у матери - дисгидротическая экзема, риноконъюнктивальный синдром при употреблении морепродуктов.
Не вакцинирован из-за проявлений пищевой аллергии. По этой же причине не получал витамин D.

Данные осмотра: эритематозно-папулезные высыпания, единичные - с участками мокнутия на коже конечностей, туловища, лица (SCORAD - 40 баллов, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита). 
Физическое развитие: вес - 7,5 кг (10-25-я центиль), рост - 66,1 см (10-25-я центиль). Умеренные проявления рахита»¹.

Во многом типичный клинический случай. Но что же тут не так?
На примере данного клинического наблюдения авторы вносят следующие комментарии, процитируем из статьи:

•    недостаточно проанализированные анамнестические данные, в том числе рацион матери, и, как следствие, нерационально назначено обследование;
•    использован нерекомендованный для диагностики ПА тест - определение специфических IgG4;
•    неправильно интерпретированы результаты диагностики и в результате неадекватно назначена диета для матери и ребенка;
•    не принята во внимание неэффективность проводимой терапии, которая сама по себе является важным диагностическим критерием;
•    неадекватно оценена степень тяжести атопического дерматита как проявления пищевой аллергии;
•    нерационально и недостаточно проведена медикаментозная терапия;
•    не оправдан отвод от плановой вакцинации;
•    необоснованно не назначен витамин D.

Теперь немного подробнее.
Авторы отмечают, что, несмотря на возможности современных методов лабораторной диагностики пищевой аллергии, у детей раннего возраста эти исследования часто оказываются или малоинформативными, или вообще бесполезными.

Тщательный и аккуратный сбор анамнестических данных имеет решающее значение в диагностике. 
Это касается вопроса как дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими схожие клинические проявления, так и определения вероятного причинно-значимого аллергена. 
Представление о пищевой аллергии среди педиатров и врачей первичного звена очень часто ограничено проявлениями атопического дерматита, который только в 30-40% случаев ассоциирован с ПА¹. 

Клиническая картина пищевой аллергии включает большой спектр симптомов, затрагивающих кожу (крапивница, ангионевротический отек, атопический дерматит), гастроинтестинальный тракт (рвота, колики, боль в животе, диарея, запор) и респираторную систему (ринорея, чихание, кашель, диспноэ). 
Указанные симптомы часто схожи с симптомами других заболеваний, и оценка тяжести этих симптомов и их хронизации очень важна в предположении диагноза «пищевая аллергия»¹. 

Также в статье подчеркивается: элиминационная диета - второй этап диагностики пищевой аллергии после тщательного сбора анамнеза и определения вероятного причинно-значимого аллергена.
Наиболее частой причиной пищевой аллергии в раннем детском возрасте - аллергены молока и яиц.

Следующий момент – отказ от грудного вскармливания. 
Авторы подчеркивают, что по современным рекомендациям грудное вскармливание является приоритетным и его отмена должна сопровождаться четкими на то показаниями, а прежде всего - отсутствием эффективности от элиминационных мероприятий при условии правильной и адекватной диагностики причинно-значимого аллергена¹.
В нашем примере ребенку совершенно необоснованно отменили грудное вскармливание из-за неэффективности неспецифической гипоаллергенной «диеты».

За период наблюдения в НЦЗД пациенту было возвращено грудное вскармливание, а матери была назначена безмолочная диета, на фоне чего высыпания полностью купировались в течение 10 дней, что фактически подтвердило диагноз «аллергия к БКМ» без дополнительных лабораторных исследований. 
В качестве прикорма ребенку были введены овощи, каши, индейка. И в течение полугода на фоне рационального питания удалось достичь нормальных весо-ростовых показателей¹.

Отдельным пунктом идет обсуждение рациональности фармакотерапии¹: 
Авторы пишут: антигистаминные препараты при пищевой аллергии целесообразнее назначать симптоматически.
Назначение ферментных препаратов детям с пищевой аллергией необходимо лишь при наличии соответствующей симптоматики со стороны ЖКТ.

На что еще обращают внимание авторы, - важность осведомленности родителей о заболевании ребенка, о возможных рисках, об оказании первой медицинской помощи. 
У каждого пациента с пищевой аллергией, а особенно в случае тяжелых аллергических реакций в анамнезе, необходимо наличие четкого, структурированного плана действий по оказанию медицинской помощи¹. 

Более того, родителей такого ребенка следует ориентировать на тщательное изучение состава приобретаемых продуктов, так как это в значительной мере поможет предотвратить нежелательные явления, связанные с пищевой аллергией.

Ведение маленьких пациентов с пищевой аллергией - задача непростая. Внимательный сбор анамнеза, кропотливое следование принципам диеты, доверительные отношение с мамами и многие моменты, которые упоминались выше - все это поможет улучшить прогноз и уменьшить частоту тяжелых проявлений пищевой аллергии.