AHA представила научное заявление по анестезии у беременных с сердечно-сосудистыми патологиями

Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) выпустила рекомендации по проведению анестезиологических пособий при родах и родоразрешению у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – сообщает «Медвестник»¹. В документе представлена тактика ведения пациенток в зависимости от группы риска, описано составление плана родов и анестезиологического вмешательства, даны рекомендации по действиям при развитии отклонений в процессе родов, профилактике осложнений и мониторингу процесса.

По данным за 2017 год в США смертность, связанная с беременностью, составила 17,3 случая на 100 тыс. беременностей, а в других странах с высоким уровнем дохода — менее 10 на 100 тыс. Ведущей причиной материнской смертности в США (более 25%) стали заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим крайне важно своевременное их выявление во время беременности и правильная тактика ведения таких пациенток.

Беременная женщина с кардиологической патологией должна быть осмотрена мультидисциплинарной командой специалистов, включающей кардиолога, акушера, гинеколога, перинатолога, медицинскую сестру с соответствующей специализацией, фармацевта и анестезиолога. Они составляют план родов, проводят оценку риска. При необходимости привлекаются дополнительные специалисты.

В анестезиологии для оценки риска наиболее подходит классификация риска Всемирной организации здравоохранения mWHO, согласно которой пациенты разделены на четыре группы риска по имеющейся у них сердечно-сосудистой патологии.

I класс риска (отсутствует повышенный риск материнской смертности, частота осложнений не повышена или немного повышена; рекомендованы роды в местном роддоме): неосложненный, небольшой или легкий стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток, пролапс митрального клапана; успешно скорректированные простые патологические изменения (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый аортальный проток, аномальный дренаж легочных вен), изолированные предсердные или желудочковые эктопические систолы.

II класс риска (слегка повышен риск материнской смертности, умеренно повышена частота осложнений; рекомендованы роды в местном роддоме): неоперированный дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки или реконструированная тетрада Фалло, большинство аритмий, синдром Тернера без сопутствующей сердечной патологии.

II—III классы риска (зависит от индивидуальных факторов; для выбора учреждения для родоразрешения необходима консультация мультидисциплинарной команды специалистов): легкая левожелудочковая недостаточность (фракция выброса >45%), гипертрофическая кардиомиопатия, поражение клапанов сердца, не относящееся к классам I и IV (легкий митральный стеноз, умеренный аортальный стеноз), синдром Марфана или другие наследственные заболевания грудного отдела аорты без дилатации аорты, сужение просвета аорты <45 мм при заболеваниях аорты, связанных с двустворчатым клапаном аорты, аорта после реконструкции коарктации без остаточных явлений, дефект предсердно-желудочковой перегородки.

III класс риска (риск материнской смертности значительно повышен, высокая частота осложнений; роды в специализированном перинатальном центре): умеренная левожелудочковая недостаточность (ФВ 30—45%), кардиомиопатия беременных в анамнезе без резидуальной недостаточности левого желудочка, механический клапан, системный правый желудочек с достаточной или слегка сниженной вентрикулярной функцией, кровообращение Фонтена (неосложненное), «синий» врожденный порок сердца, не поддающийся хирургическому лечению, другие сложные врожденные заболевания сердца, умеренный митральный стеноз, выраженный бессимптомный стеноз аорты, умеренная дилатация аорты (40—45 мм при синдроме Марфана, двустворчатом клапане аорты, <50 мм при тетраде Фалло, индекс размера аорты 20—25 мм/м² при синдроме Тернера), вентрикулярная тахикардия.

IV класс риска (экстремально высокий риск материнской смертности и развития осложнений; беременность противопоказана; роды в специализированном перинатальном центре): легочная артериальная гипертензия, тяжелая системная дисфункция желудочков (фракция выброса<30%), кардиомиопатия беременных в анамнезе с резидуальными нарушениями функции левого желудочка, выраженный митральный стеноз, выраженный аортальный стеноз с симптоматическим течением, системный правый желудочек с умеренным или выраженным снижением функции левого желудочка, выраженная дилатация аорты (>45 мм при синдроме Марфана, >50 мм при двустворчатом клапане, >50 мм при тетраде Фалло, индекс размера аорты >25 мм/м² при синдроме Тернера), выраженная врожденная коарктация, сосудистая форма синдрома Элерса—Данлоса, кровообращение Фонтена с наличием осложнений.

Выявление беременных с патологией сердечно-сосудистой системы

Поскольку не всегда просто дифференцировать нормально протекающую беременность и беременность, протекающую на фоне поражения сердечно-сосудистой системы, разработана схема для выявления ранних признаков, указывающих на возможное поражение сердечно-сосудистой системы у беременной, которые можно обнаружить при осмотре.

Выбор времени и способа родоразрешения

В отсутствие декомпенсации организма матери и плода при выборе срока родоразрешения целью должно быть достижение 39-й недели гестации. Для большинства пациенток оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, поскольку для них характерно меньшее количество осложнений и более плавные гемодинамические изменения. Роды путем кесарева сечения проводятся при акушерских показаниях, пациенткам с очень высоким риском декомпенсации во время родов, включая пациенток с аортопатией высокой степени риска или для оказания скоординированной помощи в отдельных случаях. При выборе вида родоразрешения важно совместное принятие решения с пациенткой, особенно в случае высокого риска материнской смертности или развития осложнений. Решение о продолжении беременности с очень высоким риском осложнений — личное дело каждой пациентки и должно восприниматься с уважением.

План родов

План родов следует составлять как можно раньше, как правило, на сроке 20—28 недель с занесением в медицинскую карту, доступную всем членам мультидисциплинарной команды.

Поскольку во время родов и в постоперационном периоде могут возникнуть различные гемодинамические изменения, входящий в состав команды анестезиолог также составляет индивидуальный план анестезии для естественных родов и кесарева сечения.