AAP обновила рекомендации по ведению новорожденных с гипербилирубинемией

Американская академия педиатрии (ААР) обновила рекомендации 2004 года по ведению гипербилирубинемии у новорожденных при сроке гестации 35 недель и выше – сообщает портал «Медвестник»¹. В документе рассмотрены вопросы профилактики, оценки риска, мониторинга и лечения.

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В новых рекомендациях, опубликованных в журнале Pediatrics, Американская академия педиатрии (AAP):

• подняла пороги фототерапии,
• пересмотрела подход к оценке риска, основанного на почасовой концентрации билирубина,
• предложила новый алгоритм эскалации медицинской помощи.

Профилактика гипербилирубинемии

Гемолитическая болезнь новорожденных

Профилактика гипербилирубинемии начинается во время беременности с выявления и лечения женщин с риском образования антител к антигенам эритроцитов, что может привести к гемолитической болезни новорожденного (изоиммунной гемолитической болезни).

Рекомендация AAP:

• Если скрининг выявляет антитела у матери или результат его неизвестен, ребенку следует провести прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ), группу крови следует определить как можно скорее, используя пуповинную или периферическую кровь
• Новорожденные с отрицательным тестом ПАГТ могут находиться под обычным наблюдением.

Введение Rh-иммуноглобулина матери может приводить к положительным результатам прямого антиглобулинового теста у новорожденного, но, как правило, без гемолиза

Если ПАГТ-тест выявил у ребенка антитела только к Rh(D)-антигену (поскольку мать получила иммуноглобулин во время беременности), у матери не было антител к Rh(D)-антигену до введения иммуноглобулина, ребенка можно вести, как при отрицательном результате теста.

Однако если прямой антиглобулиновый тест выявил другие антитела (не к Rh(D)-антигену), результат теста считается положительным.

Оптимальное грудное вскармливание

Гипербилирубинемия и грудное вскармливание тесно связаны. Адекватное питание — важный компонент предотвращения гипербилирубинемии.

Желтуха детей при кормлении грудью делится на две основные категории в зависимости от времени появления.

Неоптимальное грудное вскармливание может привести к гипербилирубинемии, пик которой обычно приходится на 3—5 сутки после рождения и часто связан с избыточной потерей веса.

Низкое потребление молока и калорий способствует снижению частоты стула и увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина.

Грудное вскармливание менее 8 раз в сутки связано с более высоким уровнем общего билирубина сыворотки крови

Гипербилирубинемия, которая сохраняется при адекватном потреблении грудного молока и увеличении веса, называется «синдромом желтухи грудного молока», который может длиться до трех месяцев. Причина длительной неконъюгированной гипербилирубинемии почти всегда не патогенна.

Признаки нормального сосания новорожденного включают адекватное выделение мочи и переходный стул, нормальную потерю веса в зависимости от возраста и метода родов, отсутствие дискомфорта у матери и слышимый звук глотания по мере увеличения количества материнского молока.

Рекомендация AAP:

Не следует дополнительно применять пероральный раствор глюкозы и воду для предотвращения гипербилирубинемии или снижения концентрации билирубина

Факторы риска гипербилирубинемии:

• Низкий гестационный возраст: риск увеличивается с каждой неделей менее 40 недель
• Желтуха в первые 24 часа после рождения
• Уровень чрескожно измеренного билирубина или общего сывороточного билирубина приближается к пороговым значениям начала фототерапии
• Гемолиз по любой причине при быстрой скорости увеличения общего сывороточного билирубина или измеренного чрескожно билирубина более 0,3 мг/дл в час в первые сутки или более 0,2 мг/дл в час в дальнейшем
• Фототерапия перед выпиской
• Родителю, брату или сестре требуется фототерапия или обменное переливание крови
• Семейный анамнез или наследственные заболевания эритроцитов, включая дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• Неоптимальный режим грудного вскармливания
• Гематома кожи головы или значительные кровоподтеки
• Синдром Дауна
• Ребенок с макросомией, рожденный от матери с диабетом

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Х-сцепленная рецессивная энзимопатия — одна из наиболее важных причин опасной гипербилирубинемии, приводящей к ядерной желтухе.

Выявление новорожденных с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) — сложная задача. У большинства больных семейный анамнез отсутствует.

Клинические события, которые должны вызвать подозрение дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:

• фототерапия перед выпиской,
• высокий риск повторной госпитализации,
• тяжелая гипербилирубинемия или атипичное развитие гипербилирубинемии, например, повышение общего билирубина сыворотки крови у ребенка на искусственном вскармливании, или поздняя желтуха.

У ребенка с дефицитом Г6ФД может развиться внезапное и резкое увеличение уровня общего сывороточного билирубина, которое трудно предвидеть или предотвратить. При подозрении на острый гемолиз: лабораторных признаков мало или они отсутствуют.

При серьезных подозрениях на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, когда исследование активности фермента в норме или близко к ней, тестирование следует повторить минимум через 3 месяца.

Оценка и мониторинг гипербилирубинемии

Оценка общего билирубина

Рекомендация AAP:

Необходимо использовать общий билирубин сыворотки крови в качестве показателя для принятия решений по фототерапии, уровню оказания медицинской помощи, включая обменное переливание крови

Решение о начале фототерапии или более интенсивной терапии принимается с учетом гестационного возраста, почасового прироста общего билирубина и наличия факторов риска нейротоксичности гипербилирубинемии:

• гестационный возраст менее 38 недель (риск повышается с увеличением степени недоношенности),
• альбумин <3,0 г/дл,
• изоиммунная гемолитическая болезнь (положительный тест ПАГТ), дефицит Г6ФД или другие гемолитические состояния,
• сепсис,
• значительная клиническая нестабильность за последние 24 часа.

Визуальная оценка

Рекомендации AAP:

Необходим визуальный осмотр всех детей грудного возраста для выявления желтухи не реже каждых 12 часов после родов до момента выписки

Если желтуха развилась в первые сутки (менее 24 часов) после рождения, оценку уровня общего сывороточного билирубина или измеренного чрескожно билирубина следует провести как можно раньше

Визуальная оценка не заменяет, а дополняет необходимость хотя бы однократного исследования общего билирубина сыворотки крови или билирубина, измеренного чрескожно.

Оценка измеренного чрескожно билирубина

Существует хорошая корреляция между уровнем билирубина, измеренного чрескожно, и общим билирубином сыворотки крови.

Рекомендации AAP:

Билирубин, измеренный чрескожно, или общий сыворотки крови следует оценивать в период 24—48 часов после рождения или перед выпиской (если она происходит раньше)

Если чрескожный билирубин превышает или находится в пределах 3 мг/дл от порога фототерапии или ≥15 мг/дл, следует оценить уровень общего сывороточного билирубина

Если доступно несколько измерений билирубина, скорость увеличения показателей можно использовать для выявления детей с риском гипербилирубинемии

Быстрая скорость повышения (≥0,3 мг/дл в час в первые сутки или ≥0,2 мг/дл в час в дальнейшем) является исключительным явлением и позволяет предположить гемолиз.

Следует выполнить ПАГТ, если не выполнялся ранее

Выписку следует отложить, если невозможно организовать последующее наблюдение ребенка и рекомендованное амбулаторное измерение уровня билирубина

Детям, рожденным дома, также необходимо тестирование на билирубин через 24–48 часов после рождения.

После спонтанного (не связанного с фототерапией) снижения билирубина в течение как минимум 6 часов риск последующей гипербилирубинемии низкий. В этом случае нет необходимости в дополнительных измерениях билирубина при отсутствии других тревожных признаков, например, усиления желтухи или появления острого заболевания.

Оценка прямого или конъюгированного билирубина

Рекомендация AAP:

Следует оценить уровень общего и прямого (или конъюгированного) билирубина для выявления возможного патологического холестаза, если желтуха сохраняется у ребенка в возрасте 3—4 недель на грудном вскармливании, в возрасте 2 недель на искусственном вскармливании

Рекомендации Североамериканского и Европейского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрицитологов уровень прямого билирубина сыворотки крови выше 1,0 мг/дл определяют как аномальный, конъюгированного билирубина 0,3 мг/дл и выше — как пороговое значение.

Повышение концентрации прямого (или конъюгированного) билирубина позволяет предположить патологический холестаз, требующий дальнейшего обследования.

Концентрация прямого билирубина >20% от общего больше не считается основанием для диагностики холестаза.

Важно учитывать причины повышения прямого билирубина, помимо атрезии желчных путей, которые требуют раннего лечения.

К ним относятся:

• инфекции мочевыводящих путей,
• изоиммунная гемолитическая болезнь,
• сепсис,
• некоторые врожденные нарушения обмена веществ.

При возникновении длительной желтухи врачи должны также провести обследования новорожденных, поскольку некоторые состояния, например, галактоземия, гипотиреоз, тирозинемия, могут привести к стойкой желтухе.