Новости
AAP обновила рекомендации по ведению новорожденных с гипербилирубинемией
Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)
- 11.12.2023
- 466
Американская академия педиатрии (ААР) обновила рекомендации 2004 года по ведению гипербилирубинемии у новорожденных при сроке гестации 35 недель и выше – сообщает портал «Медвестник»1. В документе рассмотрены вопросы профилактики, оценки риска, мониторинга и лечения.
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В новых рекомендациях, опубликованных в журнале Pediatrics, Американская академия педиатрии (AAP):
- подняла пороги фототерапии,
- пересмотрела подход к оценке риска, основанного на почасовой концентрации билирубина,
- предложила новый алгоритм эскалации медицинской помощи.
Профилактика гипербилирубинемии
Гемолитическая болезнь новорожденных
Профилактика гипербилирубинемии начинается во время беременности с выявления и лечения женщин с риском образования антител к антигенам эритроцитов, что может привести к гемолитической болезни новорожденного (изоиммунной гемолитической болезни).
Рекомендация AAP:
- Если скрининг выявляет антитела у матери или результат его неизвестен, ребенку следует провести прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ), группу крови следует определить как можно скорее, используя пуповинную или периферическую кровь
- Новорожденные с отрицательным тестом ПАГТ могут находиться под обычным наблюдением.
Введение Rh-иммуноглобулина матери может приводить к положительным результатам прямого антиглобулинового теста у новорожденного, но, как правило, без гемолиза
Если ПАГТ-тест выявил у ребенка антитела только к Rh(D)-антигену (поскольку мать получила иммуноглобулин во время беременности), у матери не было антител к Rh(D)-антигену до введения иммуноглобулина, ребенка можно вести, как при отрицательном результате теста.
Однако если прямой антиглобулиновый тест выявил другие антитела (не к Rh(D)-антигену), результат теста считается положительным.
Оптимальное грудное вскармливание
Гипербилирубинемия и грудное вскармливание тесно связаны. Адекватное питание — важный компонент предотвращения гипербилирубинемии.
Желтуха детей при кормлении грудью делится на две основные категории в зависимости от времени появления.
Неоптимальное грудное вскармливание может привести к гипербилирубинемии, пик которой обычно приходится на 3—5 сутки после рождения и часто связан с избыточной потерей веса.
Низкое потребление молока и калорий способствует снижению частоты стула и увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина.
Грудное вскармливание менее 8 раз в сутки связано с более высоким уровнем общего билирубина сыворотки крови
Гипербилирубинемия, которая сохраняется при адекватном потреблении грудного молока и увеличении веса, называется «синдромом желтухи грудного молока», который может длиться до трех месяцев. Причина длительной неконъюгированной гипербилирубинемии почти всегда не патогенна.
Признаки нормального сосания новорожденного включают адекватное выделение мочи и переходный стул, нормальную потерю веса в зависимости от возраста и метода родов, отсутствие дискомфорта у матери и слышимый звук глотания по мере увеличения количества материнского молока.
Рекомендация AAP:
Не следует дополнительно применять пероральный раствор глюкозы и воду для предотвращения гипербилирубинемии или снижения концентрации билирубина
Факторы риска гипербилирубинемии:
- Низкий гестационный возраст: риск увеличивается с каждой неделей менее 40 недель
- Желтуха в первые 24 часа после рождения
- Уровень чрескожно измеренного билирубина или общего сывороточного билирубина приближается к пороговым значениям начала фототерапии
- Гемолиз по любой причине при быстрой скорости увеличения общего сывороточного билирубина или измеренного чрескожно билирубина более 0,3 мг/дл в час в первые сутки или более 0,2 мг/дл в час в дальнейшем
- Фототерапия перед выпиской
- Родителю, брату или сестре требуется фототерапия или обменное переливание крови
- Семейный анамнез или наследственные заболевания эритроцитов, включая дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- Неоптимальный режим грудного вскармливания
- Гематома кожи головы или значительные кровоподтеки
- Синдром Дауна
- Ребенок с макросомией, рожденный от матери с диабетом
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Х-сцепленная рецессивная энзимопатия — одна из наиболее важных причин опасной гипербилирубинемии, приводящей к ядерной желтухе.
Выявление новорожденных с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) — сложная задача. У большинства больных семейный анамнез отсутствует.
Клинические события, которые должны вызвать подозрение дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:
- фототерапия перед выпиской,
- высокий риск повторной госпитализации,
- тяжелая гипербилирубинемия или атипичное развитие гипербилирубинемии, например, повышение общего билирубина сыворотки крови у ребенка на искусственном вскармливании, или поздняя желтуха.
У ребенка с дефицитом Г6ФД может развиться внезапное и резкое увеличение уровня общего сывороточного билирубина, которое трудно предвидеть или предотвратить. При подозрении на острый гемолиз: лабораторных признаков мало или они отсутствуют.
При серьезных подозрениях на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, когда исследование активности фермента в норме или близко к ней, тестирование следует повторить минимум через 3 месяца.
Оценка и мониторинг гипербилирубинемии
Оценка общего билирубина
Рекомендация AAP:
Необходимо использовать общий билирубин сыворотки крови в качестве показателя для принятия решений по фототерапии, уровню оказания медицинской помощи, включая обменное переливание крови
Решение о начале фототерапии или более интенсивной терапии принимается с учетом гестационного возраста, почасового прироста общего билирубина и наличия факторов риска нейротоксичности гипербилирубинемии:
- гестационный возраст менее 38 недель (риск повышается с увеличением степени недоношенности),
- альбумин <3,0 г/дл,
- изоиммунная гемолитическая болезнь (положительный тест ПАГТ), дефицит Г6ФД или другие гемолитические состояния,
- сепсис,
- значительная клиническая нестабильность за последние 24 часа.
Визуальная оценка
Рекомендации AAP:
Необходим визуальный осмотр всех детей грудного возраста для выявления желтухи не реже каждых 12 часов после родов до момента выписки
Если желтуха развилась в первые сутки (менее 24 часов) после рождения, оценку уровня общего сывороточного билирубина или измеренного чрескожно билирубина следует провести как можно раньше
Визуальная оценка не заменяет, а дополняет необходимость хотя бы однократного исследования общего билирубина сыворотки крови или билирубина, измеренного чрескожно.
Оценка измеренного чрескожно билирубина
Существует хорошая корреляция между уровнем билирубина, измеренного чрескожно, и общим билирубином сыворотки крови.
Рекомендации AAP:
Билирубин, измеренный чрескожно, или общий сыворотки крови следует оценивать в период 24—48 часов после рождения или перед выпиской (если она происходит раньше)
Если чрескожный билирубин превышает или находится в пределах 3 мг/дл от порога фототерапии или ≥15 мг/дл, следует оценить уровень общего сывороточного билирубина
Если доступно несколько измерений билирубина, скорость увеличения показателей можно использовать для выявления детей с риском гипербилирубинемии
Быстрая скорость повышения (≥0,3 мг/дл в час в первые сутки или ≥0,2 мг/дл в час в дальнейшем) является исключительным явлением и позволяет предположить гемолиз.
Следует выполнить ПАГТ, если не выполнялся ранее
Выписку следует отложить, если невозможно организовать последующее наблюдение ребенка и рекомендованное амбулаторное измерение уровня билирубина
Детям, рожденным дома, также необходимо тестирование на билирубин через 24–48 часов после рождения.
После спонтанного (не связанного с фототерапией) снижения билирубина в течение как минимум 6 часов риск последующей гипербилирубинемии низкий. В этом случае нет необходимости в дополнительных измерениях билирубина при отсутствии других тревожных признаков, например, усиления желтухи или появления острого заболевания.
Оценка прямого или конъюгированного билирубина
Рекомендация AAP:
Следует оценить уровень общего и прямого (или конъюгированного) билирубина для выявления возможного патологического холестаза, если желтуха сохраняется у ребенка в возрасте 3—4 недель на грудном вскармливании, в возрасте 2 недель на искусственном вскармливании
Рекомендации Североамериканского и Европейского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрицитологов уровень прямого билирубина сыворотки крови выше 1,0 мг/дл определяют как аномальный, конъюгированного билирубина 0,3 мг/дл и выше — как пороговое значение.
Повышение концентрации прямого (или конъюгированного) билирубина позволяет предположить патологический холестаз, требующий дальнейшего обследования.
Концентрация прямого билирубина >20% от общего больше не считается основанием для диагностики холестаза.
Важно учитывать причины повышения прямого билирубина, помимо атрезии желчных путей, которые требуют раннего лечения.
К ним относятся:
- инфекции мочевыводящих путей,
- изоиммунная гемолитическая болезнь,
- сепсис,
- некоторые врожденные нарушения обмена веществ.
При возникновении длительной желтухи врачи должны также провести обследования новорожденных, поскольку некоторые состояния, например, галактоземия, гипотиреоз, тирозинемия, могут привести к стойкой желтухе.