CC BY
185
CLINICAL MEDICINE
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КЛИМКО Н.Н., 2018
Климко Н.Н.
МИКОЗЫ - СКРЫТАЯ УГРОЗА
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 194291, Санкт-Петербург
Ежегодно от грибковых заболеваний умирает более 1,5 млн человек. Увеличение частоты тяжёлых микозов связано с пандемией ВИЧ / СПИДа, увеличением количества больных туберкулёзом и онкологическими заболеваниями, широким применением антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов и иммуносупрессоров, а также трансплантации органов и тканей. Согласно недавно проведённым исследованиям, инвазивный кандидоз ежегодно возникает ~ у 700 000 больных, пневмоцистная пневмония ~у 500 000, инвазивный аспергиллёз ~у 250 000, хронический аспергиллёз лёгких ~у 3 000 000. Ранняя диагностика позволяет провести эффективное (> 80%) лечение, отсутствие которого неминуемо приводит к летальному исходу, тяжёлому хроническому заболеванию или инвалидности.
Ключевые слова: микозы; инвазивный кандидоз; аспергиллёз; пневмоцистная пневмония; хронический аспергиллёз лёгких.
Для цитирования: Климко Н.Н. Микозы - скрытая угроза. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(3): 289-292.
Для корреспонденции: Климко Николай Николаевич, доктор мед. наук, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 194291, Санкт-Петербург. E-mail: n_klimko@mail.ru
Klimko N.N. MYCOSES ARE THE IMPLICIT THREAT
I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg Petersburg,
194291, Russian Federation
More than 1.5 million people die of fungal diseases every year. The upsurge in the prevalence rate of severe mycoses is associated with the HIV/AIDS pandemic, an increase in the number of tuberculosis and oncological diseases, widespread use of antibiotics, cytotoxic agents, corticosteroids and immunosuppressive agents, and organ and tissue transplantation. According to recent studies, invasive candidiasis occurs annually in ~ 700,000 patients, pneumocystis pneumonia ~ 500,000, invasive aspergillosis ~ 250,000, chronic aspergillosis of the lungs ~ 3,000,000 cases. Early diagnosis allows an effective (> 80%) managing, the absence of which inevitably leads to death, severe chronic illness or disability.
Keywords: mycoses; invasive candidiasis; aspergillosis; pneumocystis pneumonia; chronic aspergillosis of the lungs.
For cittation: Klimko N.N. Mycoses are the implicit threat. Meditsina ekstremalnykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(3): 289-292. (In Russ.).
For correspondence: Nikolay N. Klimko, MD, Ph.D., DSci., professor, head of the department of clinical mycology, allergology and immunology I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg Petersburg, 194291, Russian Federation. E-mail: n_klimko@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 07 May 2018 Accepted 20 August 2018
Микозы - скрытая угроза
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Введение
Тяжёлыми или хроническими грибковыми заболеваниями (микозами) болеют 150 млн пациентов, что приводит к снижению качества жизни или летальному исходу. Ежегодно от микозов умирает более 1,5 млн человек, что сопоставимо с глобальной летальностью от туберкулёза и в три раза больше, чем от малярии. Увеличение распространённости микозов обусловлено пандемией ВИЧ / СПИДа, увеличением количества больных туберкулёзом и онкологическими заболеваниями, широким применением антибиотиков, цитостатиков, кор-тикостероидов и иммуносупрессоров, а также трансплантации органов и тканей [1—3].
Начиная с 2013 г., международное общество Передовое Международное Микологическое Образование (Leading International Fungal Education - LIFE) провело исследования распространённости тяжёлых и хронических микозов в странах с общим населением более 5,7 млрд человек (> 80% населения планеты) [4]. Эти исследования показали различия распространённости микозов в разных странах, различных регионах внутри стран, а также в группах риска развития различных микотических заболеваний.
Установлено, что инвазивный кандидоз ежегодно возникает ~ у 700 000 больных, пневмо-цистная пневмония ~ у 500 000, инвазивный аспергиллёз ~ у 250 000, хронический аспер-гиллёз лёгких ~ у 3 000 000 [1-4].
Изучение глобальной распространённости микозов может быть затруднено отсутствием специализированных лечебных учреждений, недоступностью современных методов диагностики, а также недостаточным количеством хорошо спланированных исследований. Кроме того, некоторые микозы были открыты лишь недавно [4]. Более 80% больных тяжёлыми микозами можно спасти при наличии подготовленных специалистов, современных методов диагностики и эффективных противогрибковых ЛС. Однако адекватных специалистов недостаточно, нередко используются неадекватные методы диагностики, а противогрибковые ЛС могут быть дорогими, токсичными или недоступными в некоторых странах [3].
Инвазивный кандидоз
За последние десятиления значительно увеличилась распространённость инвазивно-го кандидоза, основные варианты которого -кандидемия (Candida - инфекция кровотока, кандидозный сепсис) и кандидозный перитонит. Ежегодно возникает более 700 000 случаев инвазивного кандидоза. Это основной внутрибольничный микоз, увеличение его распространённости связано с ростом когорты пациентов с факторами риска: длительным пребыванием в ОРИТ, применением ЦВК, ИВЛ, антибактериальных ЛС и парентерального питания, абдоминальной хирургии и трансплантации органов. Инвазивный кандидоз чаще развивается у недоношенных новорождённых и пациентов старшего возраста. Летальность при инвазивном кандидозе до сих пор неприемлемо высока (> 40%), что связано, прежде всего, с отсутствием методов быстрой диагностики [4, 5].
Основной возбудитель инвазивного кандидоза - Candida albicans, однако увеличивается доля C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. krusei, а последние годы -C. auris. Эти возбудители часто резистентны к противогрибковым ЛС и способны вызывать вспышки внутрибольничного кандидо-за. Особенно часто отмечают устойчивость к флуконазолу, наиболее распространённому ЛС для профилактики и лечения инвазивно-го кандидоза [6-8]. Распространённость инвазивного кандидоза в РФ - 11 840 случаев в год, 8,29 на 100 000 населения [9]. Наиболее высоки эти показатели в Пакистане (38,795 случаев в год, 21 / 100 000) и Бразилии (28,991 случаев в год, 14,9 / 100 000), самые низкие - в Австрии (206 случаев в год, 2,1 / 100 000). Наиболее часто инвазивный кандидоз выявляют в ОРИТ (> 60%), а также в отделениях онкологии и трансплантации. Высокие показатели распространённости инвазивного кандидоза в странах с средним уровнем доходов могут быть связаны с недостатками в организации здравоохранения, дефицитом ресурсов, дефектами инфекционного контроля в ЛПУ, а также избыточным применением антибактериальных ЛС [4].
Климко Н.Н.
Пневмоцистная пневмония
Обусловленная Pneumocystis jirovecii пневмония - важная оппортунистическая инфекция у пациентов с ВИЧ / СПИДом и другими им-мунодефицитами. Ежегодно возникает около 500 000 случаев пневмоцистной пневмонии. Летальность при пневмоцистной пневмонии составляет 10-30%, но значительно увеличивается при поздней диагностике [2, 4].
Внедрение АРТ привело к снижению распространённости пневмоцистной пневмонии, однако этот микоз часто возникает при поздней диагностике СПИДа и неадекватной АРТ. Кроме того, широкое применение кортикосте-роидов и иммуносупрессоров привело к увеличению частоты пневмоцистной пневмонии у онкологических, гематологических и ревматологических больных, а также реципиентов трансплантатов органов и тканей [10]. Основная трудность в лечении пневмоцистной пневмонии - ранняя диагностика, основанная на выявлении Pneumocystis jirovecii респираторных субстратах. Разработаны эффективные методы диагностики пневмоцистной пневмонии (ПЦР и пр.), однако они требуют подготовленных врачей-лаборантов и доступны не везде [11].
Распространённость инвазивного аспергил-лёза в РФ - 1 414 случаев в год, 0,99 на 100 000 населения [9]. Наиболее высоки эти показатели в Нигерии (74 595 случаев в год, 48,3 / 100 000), самые низкие - в Дании (2 случая в год, 0,04 / 100 000). Различия в распространённости пневмоцистной пневмонии в разных странах обусловлены количеством ВИЧ- больных и доступностью для них АРТ, которая варьирует от 2 до 60%. Большинство (77%) случаев пневмо-цистной пневмонии возникает в Африке [4].
Инвазивный аспергиллёз
Инвазивный аспергиллёз - тяжёлый микоз у иммуноскомпрометированных больных. Ин-вазивный аспергиллёз обычно начинается как пневмония, отличается быстрой гематогенной диссеминацией с поражением ЦНС и других органов, и без раннего адекватного лечения всегда заканчивается летальным исходом. Наиболее высок риск развития инвазивного аспергиллёза при хронической гранулематозной болезни, у
CLINICAL MEDICINE
пациентов с длительной нейтропенией на фоне цитостатической пневмонии, а также после трансплантации стволовых кроветворных клеток и лёгких. Кроме того, инвазивный аспергиллёз возникает при трансплантации других органов, применении кортикостероидов и им-муносупрессоров у больных СПИДом, ХОБЛ и циррозом печени, а также после тяжёлого гриппа (A/H1/N1 и пр.). Ежегодно возникает более 250 000 (у больных СПИДом - 45 000) случаев инвазивного аспергиллёза, летальность при котором составляет 30-80% [4, 12-14].
Распространённость инвазивного аспергиллёза в РФ - 3 238 случаев в год, 2,3 на 100 000 населения [9]. Наиболее высоки эти показатели во Вьетнаме (14 523 случаев в год, 16 / 100 000), самые низкие - в Танзании (20 случаев в год, 0,05 / 100 000). Столь выраженные различия в распространённости инвазивного аспергиллёза связаны с количеством больных с факторами риска, а также особенностями их лечения [4].
Хронический аспергиллёз лёгких (ХАЛ)
ХАЛ - осложнение, возникающее при различных заболеваниях лёгких (туберкулёз, ХОБЛ, саркоидоз, бронхоэктазы и пр.). ХАЛ -термин, объединяющий нодулярный аспергиллёз, аспергиллому, хронический кавернозный аспергиллёз, хронический фиброзирующий аспергиллёз и хронический некротизирующий аспергиллёз. Подсчитано, что на планете примерно 3 млн больных ХАЛ. Без лечения в течение 5 лет умирают 80% больных [15, 16].
Распространённость ХАЛ в РФ - 52 311 больных, 36 на 100 000 населения [8]. Наиболее высоки эти показатели в Нигерии (120 753 больных, 78 / 100 000), самые низкие - в Канаде (492 больных, 1,4 / 100 000). Различия в распространённости ХАЛ в разных странах обусловлены количеством больных кавернозным туберкулёзом лёгких и эффективностью их лечения. Большинство случаев ХАЛ возникает в Азии [4].
Заключение
Тяжёлые и хронические микозы - глобальная проблема, к которой до сих пор не относятся с должным вниманием. Для успешной борьбы с
Микозы - скрытая угроза
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
этой растущей угрозой необходимы как организационные мероприятия, например, регистрация микозов, так и подготовленные специалисты, доступные современные диагностические тесты и эффективные противогрибковые лекарственные средства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Brown, G.D.; Denning, D.W.; Gow, N.A.R.; Levitz, S.M.; Netea, M.G.; White, T.C. Hidden Killers: Human Fungal Infections. Sci. Transl. Med. 2012; 4: 1-9.
2. Limper, A.H.; Adenis, A.; Le, T.; Harrison, T.S. Fungal infections in HIV/AIDS. Lancet Infect. Dis. 2017.
3. Denning, D.W. The ambitious «95-95 by 2025» roadmap for the diagnosis and management of fungal diseases. Thorax 2015; 70: 613-4.
4. Bongomin F., Gago S, Oladele R, Denning D.W. Global and Multi-National Prevalence of Fungal Diseases—Estimate Precision. J. Fungi 2017; 3: 57-86.
5. Arendrup, M.C. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr. Opin. Crit. Care 2010; 76:445-52.
6. Guinea, J. Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20: 5-10.
7. Schelenz, S.; Hagen, F.; Rhodes, J.L.; et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a
European hospital. Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2016; 5: 35.
8. Laupland, K.B.; Gregson, D.B.; Church, D.L.; Ross, T.; Elsayed, S. Invasive Candida species infections: A 5-year population-based assessment. J. Antimicrob. Chemother. 2005; 56: 532-7.
9. Klimko, N.; Kozlova, Y.; Khostelidi, S.; Shadrivova, O.; Borzova, Y.; Burygina, E.; Vasilieva, N.; Denning, D.W. The burden of serious fungal diseases in Russia. Mycoses 2015; 58: 58-62.
10. Tasaka S.; Tokuda H. Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected patients in the era of novel im-munosuppressive therapies. J. Infect. Chemother. 2012; 78:793-806.
11. Song Y.;Ren, Y.;Wang, X.; Li, R. Recent Advances in the Diagnosis of Pneumocystis Pneumonia. Med.Mycol.J. 2016; 57: E111-6.
12. Kimura, S.I. Invasive Aspergillosis in Hematological Patients. Med. Mycol. J. 2016; 57:J77-88.
13. Prattes, J.; Hoenigl, M.; Krause, R.; et al. Invasive aspergillosis in patients with underlying liver cirrhosis: A prospective cohort study. Med. Mycol. 2017; 55: 803-12.
14. Baddley, J.W.;Andes, D.R.; Marr, K.A.; et al. Factors associated with mortality in transplant patients with invasive aspergillosis. Clin. Infect. Dis. 2010; 50: 1559-67.
15. Smith, N.L.; Denning, D.W. Underlying conditions in chronic pulmonary aspergillosis including simple asper-gilloma. Eur. Respir. J. 2011; 37: 865-72.
16. Lowes, D.; Al-Shair, K.; Newton, P.J.; et al. Predictors of mortality in chronic pulmonary aspergillosis. Eur. Respir. J. 2017; 49.
Поступила 07 мая 2018 Принята в печать
Климко Н.Н.
