Вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) являются одними из наиболее часто обсуждаемых в современной оториноларингологии. Это обусловлено несколькими хорошо известными обстоятельствами. Прежде всего, речь идет о необходимости и трудностях дифференциации наиболее вероятных возбудителей заболевания. На начальных этапах своего формирования абсолютное большинство воспалительных изменений в ОНП обусловлены вирусной инфекцией, на фоне которой последовательно развиваются морфофункциональные сдвиги, сопровождающиеся угнетением деятельности защитных систем слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В дальнейшем происходит быстрая микробная контаминация слизистой оболочки респираторного тракта, с преимущественной локализацией воспалительных изменений в ОНП и появлением характерной клинической симптоматики.
Следует отметить, что острый риносинусит (ОРС) - одно из наиболее частых заболеваний, ассоциированных с острой респираторной инфекцией, которое отличается склонностью к рецидивам и в 10-15% случаев принимает хроническое течение. Его регистрируют у 5-10% больных с острыми респираторными инфекциями [1].
В условиях повседневной клинической практики оториноларингологу, по понятным причинам, трудно различать вирусный и бактериальный риносинусит. Обычно с этой целью ориентируются на тяжесть и продолжительность клинической симптоматики у конкретного больного. При этом исходят из того, что острая респираторная инфекция, как правило, сопровождается более или менее выраженными проявлениями ОРС. Речь идет о таких признаках, как заложенность носа, наличие серозно-слизистых выделений (из носа или в носоглотку), болезненность в носолицевой области, снижение или даже потеря обоняния. Когда перечисленные симптомы имеют минимальную интенсивность (по визульно-аналоговой шкале не более 3 баллов), а длительность заболевания не превышает 5 дней, т.е. основания расценивать эти изменения как проявления острой респираторной инфекции (вирусный ОРС). В этих случаях чаще всего речь идет о легком течении ОРС (заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головная боль, ощущение тяжести в носолицевой области, нормальная или субфебрильная температура тела, на рентгенограмме ОНП могут определяться пристеночные утолщения слизистой оболочки отечного характера). При этом основным этиологическим фактором заболевания, как уже отмечалось, являются вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы и так далее.
Нарастание выраженности перечисленных симптомов после 5-го дня от начала заболевания или их сохранение на протяжении 10 дней и более свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной природы ОРС. У таких больных наряду с заложенностью носа, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из носа могут наблюдаться некоторое нарастание интенсивности головной боли, недомогания, более выраженное повышение температуры тела - до 38-38,5 °С; рентгенологически определяют гомогенное снижение прозрачности или уровень жидкости в одной или двух пазухах (средне-тяжелое течение синусита - 4-7 баллов по визуально-аналоговой шкале). Тяжелое течение острого бактериального риносинусита (ОБРС), наряду с выраженной заложенностью носа, гнойными выделениями из его полости, сопровождается гипертермией (более 38 °С); интенсивной головной болью, пастозностью, пальпаторной болезненностью в области лицевых стенок пазух; рентгенологически - гомогенным снижением прозрачности, наличием уровня жидкости в пораженных пазухах.
Типичными возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже идентифицируют Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [2]. Однако сравнительный анализ результатов бактериологических исследований при ОБРС свидетельствует об известных различиях в оценке этиологической структуры заболевания. Существуют, в частности, достаточно заметные расхождения в частоте идентификации S. pneumoniae, H. influenzae, которые могут быть обнаружены реже, чем, например, S. аureus, Staphylococcus еpidermidis [3].
В соответствии с Европейским согласительным документом по риносинуситу и назальному полипозу [4] ОБРС, в отличие от вирусного или поствирусного, следует предполагать при наличии у пациента трех из пяти признаков:
- выделения из носа (преимущественно односторонние);
- интенсивная лицевая боль (чаще односторонняя);
- повышение температуры тела (выше 38 °С);
- наличие таких показателей воспаления, как С-реактивный протеин, увеличение СОЭ;
- внезапное нарастание тяжести течения заболевания после некоторого снижения выраженности его симптоматики.
В клиническом отношении последний признак характерен для поствирусного синусита. В отличие от вирусного ОРС (обычной простуды), когда назначают орошения полости носа солевыми растворами, деконгестанты, средства от простуды, и поствирусного ОРС (когда к терапии вирусного ОРС добавляют интраназальные кортикостероиды), при ОБРС возникает необходимость в применении антибиотиков.
Очевидно, что внимательный анализ оториноларингологом клинических проявлений (локальных и системных) ОРС позволяет с определенной степенью достоверности оценивать вероятную природу заболевания (вирусная, бактериальная) и обоснованно определять лечебную тактику, рационально подходить к назначению антибиотиков, избегая при этом полипрагмазии.
Однако в распоряжении ЛОР-врача нет надежных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих с высокой степенью достоверности говорить о наличии у конкретного больного вирусной или бактериальной инфекции, за исключением культурального исследования аспирата из синуса [5].
Отсутствие сбалансированного подхода при определении показаний к антибактериальной терапии и нерациональное применение антибиотиков в этих случаях способствуют увеличению количества резистентных штаммов, что в дальнейшем затрудняет выбор противомикробных средств для лечения серьезных заболеваний. Вместе с тем острая респираторная инфекция - серьезный фактор риска, часто ассоциированный с осложненным течением ОРС, вплоть до развития тяжелых орбитальных или внутричерепных осложнений.
Поэтому современные клинические рекомендации и согласительные документы экспертов, представляющих различные медицинские специальности, отмечают важность исключения антибактериальных средств из протоколов лечения неосложненных ОРС в течение первых 5-7 дней развития заболевания, поскольку назначение антибиотиков, как известно, не оказывает влияния на течение и исход вирусной инфекции. Однако в отдельных исследованиях, посвященных этой проблеме, отмечают достоверную, хотя и незначительную, пользу от антибиотикотерапии при ОРС на фоне острой респираторной инфекции. Речь идет о 20% больных, у которых ее назначение оправданно в связи с бактериальной природой ОРС [6].
Как известно, частота спонтанного выздоровления при ОРС, по данным плацебо-контролируемых исследований, колеблется от 50 до 70% и более. Однако в хорошо организованных рандомизированных исследованиях с использованием информативных методов диагностики ОРС с жесткими критериями включения пациентов эффективность от назначения антибиотиков была выше. В частности, показана достоверно большая эффективность антибиотика (феноксиметилпенициллин), по сравнению с плацебо, при лечении больных синуситом с выраженной клинической симптоматикой, повышенным содержанием С-реактивного белка и увеличенной СОЭ. При этом выздоровление регистрировалось у 37% обследованных в группе плацебо и у 71% больных, принимавших антибиотик [7]. Подчеркивается, что в целом при ОБРС антибиотики показаны, и их назначение способствует скорейшему выздоровлению [8].
С учетом накопленных к настоящему времени данных при наличии доказательств бактериальной природы ОРС целесообразно максимально раннее начало антимикробной терапии. Это связано с тем, что выжидательная тактика в таких случаях сопряжена с риском развития риногенных осложнений, а также более длительным течением заболевания, высокой вероятностью его рецидивов и хронизации [9].
Препаратом выбора при легком течении ОБРС считают амоксициллин, который демонстрирует хорошую эффективность в отношении как чувствительных, так и умеренно-устойчивых штаммов пневмококка, однако возможности этого антибиотика ограничены в случаях, когда возбудителями ОБРС являются H. influenzae или M. catarrhalis, продуцирующие β-лактамазы. Поэтому предпочтительным в качестве стартового препарата для эмпирической антибактериальной терапии ОБРС у взрослых является амоксициллина клавуланат.
Также возможно применение в этих случаях пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако их активность в отношении пневмококка, в частности его пенициллинрезистентных штаммов, и гемофильной палочки значительно варьирует.
В то же время отмечают активность цефтриаксона и цефотаксима (при внутривенном введении) в отношении всех S. рneumoniae, включая пенициллин-резистентные штаммы [9].
При непереносимости аминопенициллинов альтернативными препаратами являются макролиды. Однако при использовании препаратов этой группы следует учитывать недостаточную их эффективность в отношении S. рneumoniae и H. influenzae [9].
Учитывая растущую резистентность наиболее вероятных возбудителей ОБРС к β-лактамам и макролидам, наиболее эффективными антибактериальными препаратами, способными обеспечить 90-92% клиническую эффективность при лечении взрослых пациентов с ОБРС, следует считать, наряду с цефтриаксоном и высокими дозами амоксициллина клавуланата (4 г амоксициллина и 250 мг клавуланата в день) респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин) [10].
При исследовании более чем 1000 штаммов пневмококка, выделенных от 2088 пациентов с внебольничной инфекцией дыхательных путей, 48,3% были промежуточно или высокоустойчивыми к пенициллину, в то же время 97,5% изолятов демонстрировали высокую чувствительность к левофлоксацину [11].
Фторхинолоны часто рекомендуют в качестве препаратов второй или даже первой линии для лечения отдельных категорий больных (например, тех, кто получил антибактериальные средства в предыдущие 4-6 нед, или взрослых с умеренным или тяжелым течением болезни) [12].
При этом учитывают тот факт, что активность левофлоксацина в отношении пневмококка не зависит от наличия устойчивости к пенициллину [13].
Анализ данных клинических исследований, метаанализов, тематических отчетов не выявил более высокой частоты побочных эффектов, связанных с приемом фторхинолонов (таких как моксифлоксацин, левофлоксацин) при ОБРС и инфекциях нижних дыхательных путей, по сравнению с другими антибиотиками, применяемыми по тем же показаниям [13, 14].
Одним из препаратов этого класса является антибиотик Глево (международное непатентованное название - левофлоксацин, «Гленмарк Фармасьютикалз»), зарегистрированный на территории РФ в 2008 г. и отличающийся высокой эффективностью в отношении этиологически значимых возбудителей ОБРС.
Механизм бактерицидного эффекта левофлоксацина заключается в подавлении бактериальной топоизомеразы IV и ДНК-гиразы (топоизомеразы II типа) - ферментов, необходимых для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. В результате действия левофлоксацина происходят значительные морфологические изменения в клеточной стенке, ядре и цитоплазме бактериальных клеток.
Наряду с другими микроорганизмами к препарату чувствительны такие наиболее вероятные возбудители ОБРС, как S. pneumoniae (пенициллинчувствительные, умеренно чувствительные, резистентные), H. influenzae (ампициллинчувствительные, резистентные), M. catarrhalis.
Согласно инструкции производителя, при приеме внутрь Глево быстро и практически полностью всасывается, при этом скорость и полнота абсорбции мало зависят от приема пищи. Биодоступность препарата составляет 99%, а время достижения максимальной концентрации в крови (Тс
При сравнении в проспективном рандомизированном клиническом исследовании эффективности препаратов Таваник («Санофи-Авентис», Франция) и Глево («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия) у больных с обострением хронического риносинусита достоверных различий в эффективности и частоте нежелательных явлений выявлено не было [17]. При этом у Глево отмечался лучший по сравнению с оригинальным препаратом коэффициент затратной эффективности.
Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом лечения ОБРС. Использование с этой целью препарата Глево отличается высокой клинической эффективностью, низкой стоимостью, что определяет целесообразность его использования при наличии соответствующих показаний в практике оториноларинголога.